傷寒例第三（4）

如果使用瀉下法不當，病情輕微的人，症狀也會變得更加變化多端而難以治療，更何況是病情嚴重的人呢？

如果是陽氣亢盛、陰液虧虛的狀況，使用發汗法就會導致死亡，使用瀉下法才能痊癒。如果是陽氣虛弱、陰邪亢盛的狀況，使用發汗法就能痊癒，使用瀉下法就會導致死亡。

體表屬陽，體內屬陰。陰液虧虛時，陽邪必定會來侵犯。陽氣亢盛的邪氣，趁著體內空虛而侵入臟腑的，這就叫做「陽盛陰虛」。經典上說：尺脈虛弱，稱為陰分不足，陽氣下陷進入陰分，就會發熱，就是指這種情況。使用瀉下法，清除體內的熱邪就能痊癒。如果反而使用發汗法，就會耗盡體內的津液而導致死亡。陰脈不足時，陽氣會隨之而來；陽脈不足時，陰氣會趁虛侵犯。陰邪趁著體表虛弱，停留在營氣和衛氣之中，這就叫做「陽虛陰盛」。經典上說：假如寸口脈搏微弱，稱為陽分不足，陰氣向上進入陽分，就會出現像被冷水灑到那樣的怕冷症狀，就是指這種情況。使用發汗法，疏散體表的寒邪就能痊癒。如果反而使用瀉下法，就會耗散體內的元氣而導致死亡。經典上說：本來應該發汗卻反而使用瀉下法，這是錯誤的治療；本來應該先用瀉下法，卻反而使用發汗法，這也是錯誤的治療。

既然如此，那麼「神丹」怎麼可以錯誤地用來發汗？「甘遂」又怎麼可以胡亂地用來攻下？對於虛證和實證的治療，其差別有如千里之遙。吉凶的關鍵，其反應就像影子隨形、回聲應聲一樣迅速，難道是容易的事情嗎？

所謂「神丹」，是發汗的藥物；「甘遂」，是瀉下的藥物。如果發汗或瀉下用得恰當，就會吉利；如果發汗或瀉下不恰當，就會凶險。其反應就像影子跟隨形體，回聲應和聲音一樣迅速。

更何況，桂枝湯喝下去，如果是陽氣亢盛（陰虛）的體質就會死亡；承氣湯進入胃中，如果是陰邪亢盛（陽虛）的體質就會死亡。

桂枝湯是發汗的藥方，承氣湯是瀉下的藥方。《金匱玉函》說：不應該發汗卻強行發汗的，會使人耗盡津液，導致身體乾枯而死。不應該瀉下卻強行瀉下的，會使人腸道滑脫、嚴重腹瀉，大小便失禁而死。

生死的關鍵，就在片刻之間。眼看著身體機能耗盡，根本來不及計算日子。如果用藥不當，災禍立刻就會顯現，哪裡還有時間去計算天數呢？

這是陰陽虛實相互交錯的情況，其徵候非常細微。發汗、催吐、瀉下這些治法如果用反了，造成的禍害非常迅速。而醫術淺薄狹隘的人，糊裡糊塗地不知道疾病的根源，治療時就犯了錯誤，導致病人死亡，還認為是病人命該如此。以至於如今，冤死的魂魄塞滿了黃泉路，屍體遍布在荒野。有仁愛之心的人看到這種情況，難道不感到痛心嗎？凡是「兩感」病（表裡同時受邪）同時發作，治療時應有先後順序。發散表邪和攻治裡證，本來就是不同的方法。而那些固執己見、胡思亂想的人，竟然說可以把「神丹」和「甘遂」混合在一起喝下去，既能解除表邪，又能清除裡邪。話說得很巧妙，聽起來好像有道理，但實際上這個道理是錯誤的。有智慧的人，他的舉止行動，總是審慎而小心；愚昧的人，他的行為舉動，必定是魯莽而急躁。安危的變化，怎麼能輕率對待呢？世上的讀書人，只追求那種表面上的、一時的榮耀，卻看不到這種傾覆危亡的失敗。只有明白事理的人，才能夠守住根本，從自身近處著手（審慎辨證），哪裡還需要去遠處尋找什麼高深的道理呢？

「兩感」病同時發作，想要成為不治之症。醫生非常應該仔細斟酌，審察病情的先後次序來進行治療。如果胡亂地進行攻伐治療，以求迅速見效，必定會導致傾覆危亡的失敗。

趙嗣真說：經典上說，邪氣亢盛就稱為「實」，精氣被耗奪就稱為「虛」。因為正氣先虛弱，才導致邪氣侵入並形成亢盛的實證。於是就有了陰虛陽盛、陽虛陰盛這兩種證型的區別。所謂「盛」，指的是邪氣；所謂「虛」，指的是正氣。況且，在人體的正氣中，陽氣主管體表，陰氣主管體內。邪氣侵犯人體時，在體表的邪氣屬陰，在體內的邪氣屬陽。如果是體表的真陽先虛弱，那麼陰邪就會趁著陽虛而變得亢盛。體表受邪，這是陽虛的表現；脈象浮而緊，這是陰邪在體表亢盛的表現。這就叫做「陽虛陰盛」。所以要用桂枝這類辛甘溫熱的方劑，通過發汗使陰邪消散，通過溫補使真陽增長，使邪氣去除、正氣安和，因此痊癒。又如果是體內的真陰先虛弱，那麼陽邪就會侵入陰分而變得亢盛。體內受邪，這是陰虛的表現；脈象沉而實，這是陽邪在體內亢盛的表現。這就叫做「陰虛陽盛」。所以要用承氣湯這類酸苦寒涼的方劑，通過瀉下使陽邪消散，通過寒涼使真陰增長，使邪氣去除、正氣安和，因此痊癒。如果不是這樣，陽氣亢盛（陰虛）卻用了桂枝湯，藥一下嚥就會死亡；陰邪亢盛（陽虛）卻用了承氣湯，藥一入胃就會死亡。這些都是使實證更實、虛證更虛，從而導致邪氣更盛、正氣更衰的做法。

王履說：邪氣傷害人體，有淺深的不同。邪氣淺就停留在體表，邪氣深就侵入體內。停留在體表時，就會使毛孔閉塞，出現鬱悶發熱，以及怕冷、怕風、頭痛等症狀。在這個時候，只有用辛溫發散的藥物才能痊癒。邪氣侵入體內時，就會形成乾結的糞便，出現定時發熱（潮熱）、胡言亂語、極度口渴等症狀。在這個時候，只有用鹹寒攻下的藥物才能平復。寒邪從外部侵襲，這難道不是陰邪亢盛而陽氣虛弱嗎？熱邪在體內熾盛，這難道不是陽邪亢盛而陰液虧虛嗎？發汗和瀉下如果用錯了一個，生死的轉變就像翻一下手掌那麼快。

又說：所謂「陽盛（用桂枝）就會死亡」，是說體表的症狀已經解除，而體內的症狀已經完全顯現，這時可以使用攻下法而不能使用發汗法。所謂「陰盛（用承氣）就會死亡」，是說體內的症狀還沒有形成，而只有體表的症狀存在，這時可以使用發汗法而不能使用攻下法。

戴元禮說：傷寒病治療的關鍵之處，在於分辨表證和裡證來決定使用發汗法還是瀉下法。有病人自己出汗、自己腹瀉的情況，也有醫生用藥物來發汗、來瀉下的情況。其中的細節相當多。一般來說，發汗的藥物應該及早使用，瀉下的藥物應該稍晚使用。但這也只是大體的原則論述罷了。

王三陽說：如果表證緊急，就先解除表證，然後再治療裡證。如果裡證緊急，就先治療裡證，然後再解除表證。這是治療的先後次序。如果想用一個藥方同時治療表裡，那就是所謂的將「神丹」和「甘遂」混合在一起喝下去的做法。雖然如此，像大羌活湯這樣的方劑，也可以用來治療表裡同病。但必須是表證和裡證輕重相當，無法區分先後治療時，萬不得已的情況下才能使用。

凡是發汗，都要溫服湯藥。藥方上雖然說一天服用三次，但如果病情嚴重沒有緩解，就應該縮短服藥的間隔時間，可以在半天之內服完三次藥。如果服藥後與病情不相符（即出現不良反應），就會立刻感覺到。對於重病患者，一天一夜之內，應該在一個時辰（兩小時）左右觀察一次。如果服用一劑藥後，病症仍然存在，就應該再煎煮同樣的藥方讓病人服用。甚至有的病人始終不出汗，要服用三劑藥才能出汗解除。如果始終不出汗，那就是死證了。

發汗的藥物，必須趁溫暖時服用，這樣才容易發散。一天服用三次，是為了使藥力持續。如果病情稍微嚴重，就應該催促病人趕快服藥，以壓制亢盛的熱邪，不可以拘泥於原定的服藥方法。假如藥物與病情不對證，藥湯喝下去後馬上就能感覺到。例如陰寒體質較多的人，如果用了寒涼藥物，寒氣上逆的症狀就會立刻產生；陽熱體質較多的人，如果用了溫熱藥物，熱毒就會立刻發作。這就是所謂的「便有所覺」。「晬時」是指一晝夜（十二個時辰）。一天一夜之內，服完一劑藥後，再觀察病情的傳變。如果病症仍然存在，就應該再煎煮同樣的藥方來發汗。如果服用了三劑藥病情仍不解，汗也出不來，這是因為邪氣太盛，藥力無法戰勝，必定會發展成危重疾病。《千金要方》說：熱病，脈象躁動盛大卻無法出汗的，這是陽脈達到了極點，屬於死證。

王三陽說：也有用黃耆建中湯來補益，之後才出汗的情況。如果服用了三劑發汗藥，汗仍然出不來，那麼病人必定會死亡。應該仔細診察脈象來判斷病情，不要胡亂治療。

凡是得了時氣病（季節性流行病），到了五六天時感到口渴想喝水，但喝不了太多，就不應該給他喝水。為什麼呢？因為這時體內（腹中）的熱邪還比較少，不能消化（運化）水液，喝水反而會給人體造成新的病變。到了七八天時，非常口渴，想要喝水，仍然應該根據病情給他喝水。給他喝水的時候，要經常讓他覺得不夠，不要讓他喝到滿足。比如說他能喝一斗，只給他五升。如果喝了水後感到腹部脹滿，小便不暢，或者出現氣喘、呃逆（噦）的情況，就不能再給他水喝了。如果病人突然大汗出，這說明病要自己好了。

熱邪在上焦，就會導致消渴病。這是說熱邪消耗了津液，使得上焦乾燥，於是就產生了口渴。熱勢強大就能夠消化水液，熱勢微弱就不能消化水液。如果勉強飲水，就會導致水飲停滯，轉變成各種疾病。到了七八天時，陽氣亢盛，氣候溫暖，病情趨向於好轉的時候比較多，但仍然會產生嚴重的口渴，這時也必須少量地給他喝水，用來滋潤胃氣，不可以讓他喝到滿足。如果喝了水後腹部脹滿，小便不暢，或者出現氣喘、呃逆的情況，這是水飲停留在體內不能消散，不可以再給他喝水。如果病人突然陽氣通暢，水氣消散，首先表現為體表出汗，然後通過大汗出而病癒。

凡是得了病，反而能夠喝水，這是疾病將要痊癒的表現。那些不明白病理的人，只聽說病人喝水就能自己痊癒，於是對於輕微口渴的病人，也強迫他喝水，因此造成禍害，這種情況多得數不過來。

輕微口渴的人，是因為體內（腹中）的熱邪較少。如果強迫他喝水，水液不能消化，又會轉變成各種水飲病。

凡是得了病，脈象原本是躁動而快的（動數），服用湯藥後變得和緩（更遲）；脈象原本是浮大的，服用湯藥後變小了；病人起初煩躁不安，後來變得安靜。這些都是疾病將要痊癒的徵兆。

脈象躁動而快（動數），表示邪氣在陽分。服藥後脈象變得和緩（遲），表示陽分的邪氣衰退了。脈象浮大，表示邪氣在體表。服藥後脈象變小，表示體表的邪氣消散了。疾病初期煩躁不安，是邪氣擾亂心神所致。服藥後變得安靜，是藥物戰勝了疾病。這些都是痊癒的徵兆。凡是治療溫病，可以針刺五十九個穴位。

這五十九個穴位，是用來瀉除各經脈的溫熱邪氣的。《針經》說：治療熱病，選取各陽經的五十九個穴位。針刺這些穴位，用來瀉除熱邪，使病人出汗，充實陰液，並補益不足之處。所謂的五十九個針刺穴位是：兩手內外側各三個穴位，共十二個針刺點；手指之間各一個穴位，共八個針刺點；腳趾之間也是這樣（八個針刺點）；頭部入髮際一寸處，旁開三分，各三個穴位，共六個針刺點；再向內入髮際三寸處，兩邊各五個穴位，共十個針刺點；耳前、耳後、口下各一個穴位，項中一個穴位，共六個針刺點；頭頂中央一個（百會）、囟會一個、前髮際一個（神庭）、廉泉一個、風池兩個、天柱兩個。另外，《內經》說：治療熱病的俞穴有五十九個。頭上有五行，每行五個穴位，用來瀉除各陽經上逆的熱邪。大杼、膺俞、缺盆、背俞，這八個穴位，用來瀉除胸中的熱邪。氣衝、足三里、上巨虛、下巨虛，這八個穴位，用來瀉除胃中的熱邪。雲門、肩髃、委中、髓空（腰俞），這八個穴位，用來瀉除四肢的熱邪。五臟的背俞穴（如肺俞、心俞等）旁邊各五個穴位，共十個穴位，用來瀉除五臟的熱邪。所有這五十九個穴位，都是治療熱邪的要穴。

另外，人身上的穴位共有三百六十五個。其中有三十九個穴位，如果用艾灸會有害處；有七十九個穴位，如果用針刺會造成災禍。這些都是因為針灸會傷及骨髓的緣故。

穴位共有三百六十五個，用來對應一年的天數。那些禁止艾灸和針刺的穴位，都是肌肉薄弱、骨骼連接的地方，以及血脈氣血虛少的部位。在這些地方針灸，都會傷及骨髓。

凡是脈象出現「四損」，病人會在三天後死亡。正常人在四次呼吸的時間內，病人的脈搏只跳動一次，這就叫「四損」。脈象出現「五損」，病人會在一天後死亡。正常人在五次呼吸的時間內，病人的脈搏只跳動一次，這就叫「五損」。脈象出現「六損」，病人會在一個時辰（兩小時）內死亡。正常人在六次呼吸的時間內，病人的脈搏只跳動一次，這就叫「六損」。

四個臟器的氣機斷絕的人，脈象會出現「四損」。五個臟器的氣機斷絕的人，脈象會出現「五損」。五臟六腑的氣機都斷絕的人，脈象會出現「六損」。

脈象盛大而身體發冷，這是得了傷寒病。脈象虛弱而身體發熱，這是得了傷暑病。

《內經》說：脈是血液匯聚的府庫。脈象充實，說明血液充實；脈象虛弱，說明血液虛弱。寒邪會傷害血分，邪氣與血相結合，就會導致血分亢盛而氣分虛弱。所以傷寒病人，脈象盛大而身體發冷。熱邪會傷害氣分，邪氣與氣相結合，就會導致氣分亢盛而血分虛弱。所以傷暑病人，脈象虛弱而身體發熱。如果脈象的陰分和陽分都表現出亢盛，並且大汗出後，病情仍未緩解的，屬於死證。

脈象陰分和陽分都亢盛，本應通過出汗來解除。如果出汗後病情仍不解，這說明邪氣在體內佔了優勢，而正氣從體表耗散，所以會死亡。《內經》說：出汗後脈象仍然躁動盛大的，會死亡。《千金要方》說：熱病已經出汗，但脈象仍然躁動盛大，這是陽脈達到了極點，會死亡。脈象陰分和陽分都虛弱，而發熱不退的，會死亡。

脈象陰分和陽分都虛弱，這是真氣虛弱的表現。發熱不退，這是邪氣亢盛的表現。《內經》說：得了溫病，正氣虛弱得很厲害的，會死亡。脈搏跳動時而稀疏時而頻數的，會死亡。這是因為人體先天的真氣和營衛之氣斷絕了。脈搏像轉動的繩索一樣（緊硬而無柔和感）的，會在當天死亡。

這是因為脈象緊繃、急促而不柔軟，說明體內沒有了胃氣（後天之本），所以活不過當天就會死亡。

病人胡言亂語，身體有微熱，脈象浮大，手腳溫暖的，可以存活。如果手腳冰冷，脈象沉細的，活不過一天就會死亡。

胡言亂語是陽證（實熱證）。身體有微熱，脈象浮大，手腳溫暖，這是脈象與病情相符（順證）。如果身體冰冷，脈象沉細，這是陽證卻出現了陰脈（脈證不符），脈象與病情不相應，所以活不過一天就會死亡。《難經》說：脈象與病情不相應，病情與脈象不相符，這就是死證。以上這些，是傷寒熱病的證候表現。