小承氣湯方第七十四

大黃（四兩），厚朴（二兩，炙過，去皮），枳實（三枚大的，炙過）

以上三種藥材，用水四升，煮到剩一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。第一次服藥後，應當會排便。如果沒有排便，就把剩下的藥喝完。如果已經排便，就不要繼續服用了。

熱邪嚴重、結實厲害的，用大承氣湯；熱邪較輕、結實輕微的，用小承氣湯。因為熱勢不太嚴重，所以從大承氣湯中去除芒硝；又因為結實還沒有達到堅硬的程度，所以也減少了厚朴和枳實的用量。

吳氏說：有人問承氣湯，張仲景有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯的名稱，是為什麼？傷寒傳變進入裡部，邪熱與糟粕積聚而形成實證。實證會出現潮熱、譫語、手心不斷出汗，這是燥屎造成的。如果病人體質壯實、熱勢大、實證重，適合用大承氣湯攻下；熱勢小、實證輕，用小承氣湯攻下。又如果熱結不堅滿，就減去厚朴、枳實，加入甘草來調和緩解，所以叫做調胃承氣湯。如果病重卻用小承氣湯攻治，則邪氣不能制服；病輕卻用大承氣湯攻治，則會過度損傷正氣。而且藥力不足還可以再次攻治，藥力太過則無法挽救，怎能不謹慎呢？

陽明病出現潮熱，大便稍微硬的，可以給予大承氣湯；不硬的，則不給。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道有沒有燥屎，方法是用少量小承氣湯。湯藥進入腹中後，如果排氣，說明有燥屎，才可以攻下；如果不排氣，說明只是剛開始硬，後面一定會稀溏，不可攻下。攻下後一定會腹脹滿、不能吃東西。想喝水的，給水就會打嗝。之後發熱的，大便一定會再次變硬而且量少，用小承氣湯調和。不排氣的，千萬不能攻下。

潮熱是實證的表現。如果大便稍微硬，就可以攻下；如果大便不硬，說明熱邪尚未結成實證，即使有輕微潮熱，也不可攻下。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，應當先給予小承氣湯浸潤。如果有燥屎，小承氣湯藥力緩和，不能直接宣泄，一定會通過排氣向下排出。如果不排氣，說明胃中沒有燥屎，只是腸間稍微乾硬而已，只是剛開始硬，後面一定稀溏。攻下就會損傷胃氣，導致腹脹滿、不能吃東西。胃中乾燥，就會想喝水，水進入胃中，虛寒相搏，氣逆就會打嗝。之後如果發熱，則是熱氣乘虛又聚集在胃中，胃燥得熱，大便一定會再次變硬，而且量少，給予小承氣湯輕微通利來調和。所以反覆強調不排氣不可攻下，真是謹慎到極點啊。總之，實證會譫語，虛證會鄭聲。鄭聲就是重複話語。

《內經》說：邪氣盛則實，精氣被奪則虛。譫語是由於邪氣盛而神識昏迷；鄭聲是由於精氣被奪而聲音不全。譫語是言語沒有條理；鄭聲是聲音不正。《論語》中說：厭惡鄭聲擾亂雅樂。又說：摒棄鄭聲，遠離小人；鄭聲淫邪，小人危險。說的是鄭聲不正。現在大病初癒氣虛，人的聲音轉變，就是所謂的重複說話。如果聲音重濁也是聲音轉變的一種。

王宇泰說：譫語是指胡言亂語沒有條理，屢次更換話題。鄭聲是指鄭重反覆，只是把一句舊話重複頻繁地說，整天不停地叨念，不換別的話。因為精神有餘就能機變而亂語，屢次更換話題；精神不足就沒有機變而只守著一句話。成無己說鄭衛之聲，是不對的。

婁氏說：譫語是氣虛所致的自言自語。《素問》說：脫陽的人會看到鬼。我用人參、黃耆溫補，救活了數百十人，不可以一概認為譫語就是實證。兩眼直視、譫語、氣喘胸悶的會死，腹瀉的也會死。

兩眼直視、譫語，是邪氣勝。氣喘胸悶是氣向上脫，腹瀉是氣向下脫，這些都預示死亡。

發汗太多，如果再重複發汗，會使陽氣亡失，出現譫語。脈象短促的會死，脈象自然調和的不會死。

陽氣亡失、胃燥而譫語的，脈象短促，津液已經斷絕，無法再救治。脈象自然調和的，是正氣尚未衰敗，還有生機。傷寒經過催吐或攻下之後，病情沒有解除，五六天甚至十餘天不大便，午後申酉時分發潮熱，不畏寒，自言自語，如同見到鬼怪一樣。嚴重的，發作時不認識人，循衣摸床，驚惕不安，輕微氣喘，兩眼直視。脈象弦的可以活，脈象澀的會死。輕微的，只有發熱、譫語，用大承氣湯主治。如果服一次藥後通便，就停止後續服藥。

催吐或攻下都會損傷胃氣。五六天甚至十餘天不大便，是津液耗損、胃氣虛弱、邪熱內結的緣故。陽明經氣旺盛於申酉戌時，午後發潮熱是陽明熱盛。不畏寒是表證已去。自言自語如見鬼狀是陽明內實。這是由於熱氣有餘。嚴重的，是熱氣非常盛大，在體內極度熱盛，蒙蔽正氣，使人不認識人，甚至循衣摸床、驚惕不安、輕微氣喘、兩眼直視。傷寒陽氣亢盛而陰氣斷絕的會死，陰氣亢盛而陽氣斷絕的也會死。熱盛的是陽氣亢盛，脈象弦是陰氣有餘，脈象澀是陰氣不足。雖然陽熱很盛，但脈象弦，說明陰氣沒有斷絕，還有生機；脈象澀，則是陰氣斷絕，所以無法治療。邪熱輕微還沒有達到嚴重程度的，只有發熱、譫語，可以給予大承氣湯來瀉下胃中的熱。經書說：凡是服用攻下藥，中病即止，不必服完整劑。因為熱勢不嚴重，所以說如果服一次藥後通便，就停止後續服藥。

陽明病，病人多汗，由於津液向外排出，胃中乾燥，大便一定會硬，大便硬就會出現譫語，用小承氣湯主治。如果服一次藥後譫語停止，就不要再服用。

津液耗損、胃燥、大便硬而譫語，雖然沒有大熱內結，也須要給予小承氣湯來調和胃氣。服一次藥後譫語停止，胃燥就得以滋潤，不要再給予承氣湯，因為本來沒有實熱的緣故。

陽明病，譫語，發潮熱，脈象滑而疾的，用小承氣湯主治。於是給予承氣湯一升，如果腹中排氣，就再服一升；如果不排氣，就不要再給。第二天仍不大便，脈象反而微澀的，是裡虛，屬於難治，不能再給予承氣湯。

陽明病，譫語，發潮熱。如果脈象沉實，是內實證，就可以攻下；如果脈象滑疾，是裡熱還未結實，就不可攻下，先給予小承氣湯調和。湯藥進入腹中，如果排氣，說明裡面有燥屎，可以再給小承氣湯一升來去除。如果不排氣，說明沒有燥屎，不可再給小承氣湯。到了第二天，邪氣傳變的時候，如果脈象變得沉實緊牢之類，是裡實證；反而出現微澀的脈象，是裡氣大虛。如果大便通利後脈象微澀，只是裡虛，還可以救治；但這裡沒有大便，脈象反而微澀，是正氣內衰，被邪氣所勝，所以說難治。

陽明病，譫語，有潮熱，反而不能吃東西的，胃中一定有五六枚燥屎；如果能吃東西的，只是大便硬罷了。適合用大承氣湯攻下。

譫語、潮熱是胃熱的表現，應當能消化穀物、想吃東西。反而不能吃的，是胃中有燥屎且胃中實滿；如果能吃的，是胃中虛熱，雖然大便硬但沒有燥屎。雜病中，虛證是不想吃東西，實證是想吃東西；傷寒則胃實熱嚴重的不能吃，胃中虛熱嚴重的能吃，這與雜病不同。大承氣湯用來瀉下燥屎、驅逐結熱。陽明病，下血並出現譫語的，這是熱入血室。如果只有頭汗出，刺期門穴，根據實證來瀉它，全身微微出汗就會痊癒。

陽明病，熱入血室，迫血下行，導致下血譫語。陽明病本來應該多汗，但因為失血的人沒有汗，所以只有頭汗出。刺期門穴來消散血室的熱。根據實證來瀉它，以去除陽明的邪熱。散邪除熱後，榮衛得以通暢，津液得以恢復，全身微微出汗而病解。

王三陽說：這種情況男子也會有，不同於太陽、少陽的證候。熱邪進入腑中，所以迫血下行。也刺期門穴，因為期門是肝的募穴，肝主血，刺它來瀉實。

汗出、譫語的，是因為胃中有燥屎，這是風邪。須要攻下，必須過了太陽經（無表證）才可以攻下。如果攻下太早，語言一定會混亂，因為表虛里實的緣故。攻下就會痊癒，適合用大承氣湯。

胃中有燥屎就會譫語。因為汗出表示表證未罷，所以稱為風邪。燥屎在胃就應當攻下，但因為表證未和，所以不可攻下。必須過了太陽經，沒有表證，才可以攻下。如果攻下太早，燥屎雖然去除，但表邪乘虛又陷入裡部，形成表虛里實，胃虛熱盛，語言必定混亂。給予大承氣湯瀉下胃中邪熱，就會停止。

王三陽說：陽明病多汗，況且有譫語，所以應當攻下。但風家有汗，恐怕汗出表示表證未罷，所以必須過了經期才可以攻下。如果太早，燥屎雖然去除，但表邪乘虛又陷入，又將形成表虛里實。「下之則愈」兩句，又是在申明「乃可下之」這一句罷了。

傷寒四五天，脈象沉而氣喘胸悶。脈沉表示病在裡，反而發汗，導致津液外出，大便困難，形成表虛里實，時間久了就會出現譫語。

邪氣入內的時候，出現脈沉、氣喘胸悶，是裡證具備，就應當攻下。反而發汗，使津液外出，胃中乾燥，大便一定困難。時間久了就會屎燥胃實，一定會發生譫語。

三陽合病，腹部脹滿、身體沉重，難以翻身，口不知味、面部污垢，譫語，遺尿。發汗則譫語加重，攻下則額上出汗、手足冰冷。如果自行汗出的，用白虎湯主治。

腹部脹滿、身體沉重、難以翻身、口不知味、譫語，是陽明證。《針經》說：少陽病嚴重時面部微塵，這裡面部污垢是少陽證；遺尿是太陽證。三者中以陽明證居多，所以收在陽明篇中。三陽合病是表裡都有邪氣。如果發汗攻表，則燥熱更甚，一定會加重譫語；如果攻下攻裡，表熱乘虛內陷，一定會額上出汗、手足冰冷。至於自行汗出的，是三陽經熱盛。《內經》說：熱則腠理開，榮衛通，汗大泄。給予白虎湯來解除內外之熱。

二陽並病，太陽證已罷，只有發潮熱、手足不斷出汗、大便困難而譫語的，攻下就會痊癒，適合用大承氣湯。

本來是太陽病，並入陽明，叫做並病。太陽證已罷，是沒有表證。只發潮熱，是熱邪並入陽明。全身汗出是熱邪向外散發，現在手足不斷出汗，是熱邪聚集在胃。一定會大便困難而譫語。經書說：手足不斷汗出的，大便一定已經硬了。給予大承氣湯來瀉下胃中實熱。

陽明病，脈浮而緊，咽喉乾燥、口苦，腹部脹滿而氣喘，發熱，汗出，不畏寒，反而怕熱，身體沉重。如果發汗就會乾燥，心中煩亂，反而出現譫語；如果加用燒針，一定會驚惕煩躁，不能入睡；如果攻下，則胃中空虛，外邪之氣擾動胸膈，心中懊憹，舌上有苔的，用梔子豉湯主治。

脈浮發熱，是邪在表；咽燥口苦，是熱在經；脈緊、腹滿而喘、汗出、不畏寒、反惡熱、身重，是邪在裡。這是表裡都有邪，應當雙解。如果發汗攻表，表熱雖然去除，但內熱更加嚴重，所以乾燥煩亂，反而出現譫語。憒憒就是心中亂。經書說：榮氣微弱的，加用燒針就會血不行，更發熱而躁煩。這是表裡有熱，如果加燒針，就會損傷陰氣，所以驚惕煩躁不能入睡。如果攻下，裡熱雖然去除，但胃中空虛，表部的客邪之氣乘虛陷入上焦，煩擾胸膈，使心中懊憹而感覺不舒暢。舌上苔黃的，是熱氣在胃中；舌上苔白的，是熱氣在胸中。給予梔子豉湯來湧吐胸中的邪氣。

婁氏說：梔子豉湯是專門針對攻下後心中懊憹的情況而設立的。

如果口渴想喝水，口乾舌燥的，用白虎加人參湯主治。

如果攻下後，邪熱停留在上焦的，是虛煩；這裡攻下後，邪熱不停留在上焦而停留在中焦的，是乾燥煩渴，給予白虎加人參湯來散熱潤燥。

如果脈浮，發熱，口渴想喝水，小便不利的，用豬苓湯主治。

這是攻下後客熱停留在下焦的情況。邪氣從表入裡，停留在下焦，三焦都帶有熱。脈浮發熱是上焦熱，口渴想喝水是中焦熱，小便不利是邪氣停留在下焦，津液不能向下通暢。給予豬苓湯利小便，來瀉下焦的熱。

張兼善說：脈浮發熱是上焦的問題，口渴想喝水是中焦的問題，小便不利是下焦的問題，津液不能向下通暢。但邪熱停留在下焦，則津液也不能上升，所以也有口渴的。瀉下焦的熱，熱就不能阻塞中焦，肺與膀胱的津液流通，病自然就好了。