柴胡加芒硝湯方第四十一

在小柴胡湯的方劑中加入芒硝六兩。其餘按照前法服用。如果服藥後症狀沒有緩解，就再繼續服用。

傷寒十三天病仍未解，已經過了傳經的日程。出現譫語的，是因為有熱邪的緣故。應當用湯劑瀉下。如果小便通利的，大便應當硬結，反而卻腹瀉，脈象調和的，可知是醫生用丸藥瀉下的緣故，這不是正確的治法。如果自己腹瀉的，脈象應當微弱而手足厥冷。現在反而調和的，這是內有實邪，應當用調胃承氣湯主治。

過經而病不解除並出現譫語，這是熱證就很明顯了。用湯藥瀉下，熱邪就能消除，積垢也能清除。用丸藥瀉下，熱邪就會停留在腸胃而腹瀉不止。應當用調胃承氣湯來蕩滌剩餘的熱邪。

傷寒十三天第二次傳經完畢，稱為過經。出現譫語的，是陽明胃熱。應當用各承氣湯瀉下。如果小便通利的，津液偏滲，大便應當硬結。相反腹瀉的，可知是醫生用丸藥瀉下的緣故。腹瀉而脈象微弱、手足厥冷的，是虛寒證。現在脈象調和，就不是虛寒，而是因為腸虛胃熱，挾熱而腹瀉。應當用調胃承氣湯來瀉下胃熱。

王宇泰說：經文「內實」的「實」字，應當作「熱」字解。注說「偏滲」的「偏」字，應當作「漏」字。

又說：這一段有五個相反和一個相對。熱與厥相反，丸與湯相反，大便硬與下利相反，脈微與脈和相反，藥下與自利相反。小便與大便硬是一對相應的。讀者應當仔細詳察。

王三陽說：前條傷寒醫生瀉下後接著腹瀉，完穀不止，身體疼痛的，應緊急救裡。用四逆湯的緣故。看到身體有疼痛，就可知邪氣全在表，完全不應當瀉下。瀉下的話，裡虛就會很嚴重，幾乎沒有分毫邪氣在裡。所以元氣受損，完穀不止，緊急應當用溫藥救裡。何況醫生瀉下，不說是丸藥，那就一定是承氣湯。裡面受到的病邪很多，難道能不緊急救治嗎？而且有外表疼痛，也必須用桂枝可知。這一證寒邪未化為熱，或是寒邪直中陰經的證候，完全沒有發熱。這一條本是柴胡證，邪在半表半裡，一半不應當瀉下，一半應當瀉下。況且用丸藥瀉下，表熱不能完全去除，所以邪熱乘虛傳入裡，形成挾熱腹瀉。並且外表症狀有譫語，可知內有實邪。脈象又調和，元氣尚存，所以用承氣湯瀉下。這兩條，正好應當參照來用藥，不可錯誤。

過經而譫語，是陽明胃熱。成無己的注釋很準確。前一條胸脅滿悶而嘔逆，傍晚潮熱腹瀉，是大柴胡湯證。過經而譫語，是陽明症，不可不分辨清楚。

太陽病沒有解除，熱邪結在膀胱，病人像發狂一樣。如果血自然排出，排出的人就能痊愈。如果表證沒有解除，還不能攻下，應當先解除表證。表證解除後，只見小腹拘急結硬的，才能攻下，適宜用桃核承氣湯。

太陽是膀胱經。太陽經的邪熱不能解除，隨著經脈傳入膀胱腑，形成熱結膀胱。病人像發狂一樣，是還沒有到真正發狂，只是精神不安寧。《內經》說：病人像發狂的，是因為熱邪在下焦。太陽多熱，熱在膀胱，必定與血相互搏結。如果血不蓄積，被熱邪逼迫，血就會自然排出。血排出後，熱邪就隨著血出而痊愈。如果血不排出的，那麼血被熱邪搏結，蓄積在下焦，就會形成小腹拘急結硬，才能攻下。用桃核承氣湯，瀉下熱邪，散去瘀血。《內經》說：病邪從外表深入而充盛於內部的，應先治療外表，然後調治內部。說的就是這個道理。