小柴胡湯方第三十八

柴胡（半斤，味苦性微寒）黃芩（三兩，味苦性寒）人參（三兩，味甘性溫）甘草（三兩，味甘性平）半夏（半升，洗淨，味辛性溫）生薑（三兩，切片，味辛性溫）大棗（十三枚，掰開，味甘性平）

以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去除藥渣，再煎煮，取三升，溫熱服用一升，每日服用三次。

《內經》說：熱邪在內，用苦味藥物發散它。柴胡、黃芩的苦味，用來清泄傳入的邪熱。裡虛不足的，用甘味藥物來緩解，人參、甘草的甘味，用來緩和中和之氣。邪氣一半進入裡，裡氣就會上逆，用辛味藥物來散邪，半夏用來消除煩悶嘔吐。邪氣一半在表，榮衛之氣相爭，用辛甘來解表，生薑、大棗用來調和榮衛之氣。

成無己說：傷寒邪氣在表的，必須用熏蒸浸漬的方法來發汗。邪氣在裡的，必須用盪滌的方法來取得通利。至於既不在表也不在裡，半表半裡的情況，只應當用和解的方法就可以了。小柴胡湯，是和解表裡的方劑。

王三陽說：這個證在半表半裡。無論是中風或傷寒，在三四天得的。有的是傳經而得，有的是直接中於此經，始終不傳變的。醫生只要見到一個症狀，而以脈象來印證，就應當照這個方子來用藥。不可以發汗或瀉下，也不必要等到所有症狀都齊全才用。

如果胸中煩悶而不嘔吐，去掉半夏、人參，加入栝蔞實一枚。

胸中煩悶而不嘔吐，是熱邪聚積而氣不上逆。甘味使人中焦脹滿。正在熱邪聚積之時，不需要用人參來補益。辛味用來發散上逆之氣，既然不嘔吐，也就不需要用半夏的辛味。溫熱適宜用寒涼藥物來治療，聚積適宜用苦味藥物來消散。栝蔞實味苦性寒，用來泄除胸中蘊積的熱邪。如果口渴，去掉半夏，加入人參，加上前面的共四兩半，再加栝蔞根四兩。

半夏燥傷津液，不是口渴者所適宜的。人參味甘而潤燥，栝蔞根味苦而性涼，能清除熱邪、生津止渴，這兩味藥是恰當的。如果腹中疼痛，去掉黃芩，加入芍藥三兩。去黃芩，是因為黃芩性寒，用於腹中疼痛不適。加入芍藥，用來通暢壅滯。如果脅下痞硬，去掉大棗，加入牡蠣四兩。

甘味使人中焦脹滿。有痞滿的，去掉大棗的甘味。用鹹味來軟化，痞硬的，加入牡蠣的鹹味。王三陽說：不如用枳殼、桔梗更穩當。

如果心下悸動，小便不利的，去掉黃芩，加入茯苓四兩。

飲水而水濕停蓄不運行就成為悸動。小便不利，《內經》說：腎適宜堅固，急食苦味來堅固腎，那麼水就更加鞏固，所以去掉黃芩。淡味滲泄屬陽，茯苓味甘淡，用來泄除隱伏的水濕。

如果不口渴，外表有輕微發熱的，去掉人參，加入桂枝三兩。覆蓋保溫，取微微發汗，就能痊愈。

不口渴，是裡氣已經平和，所以去掉人參。外有輕微發熱，是表證還沒有解除，加入桂枝來發汗。王三陽說：加桂枝這句，也要顧及是寒多熱少的情況。

如果咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，加入五味子半升，乾薑二兩。

咳嗽，是氣上逆。甘味會壅滯氣機，所以去掉人參、大棗。《內經》說：肺適宜收斂，急食酸味來收斂，五味子的酸味，用來收斂上逆之氣。肺寒就咳嗽，用辛味熱性藥物來散寒，所以把生薑換成乾薑的熱性。

婁氏說：也有因肺熱而咳嗽的，也有因風邪未散而咳嗽的。只是咳與嗽有所不同，五味子、乾薑應當斟酌使用。

氣血虛弱到極點，腠理開泄，邪氣因此侵入，與正氣相爭搏結，停留在脅下。正氣與邪氣分爭，往來交替出現發冷發熱，發作和停止有一定時間。神情沉默不想飲食。由於臟腑相連，疼痛必定向下發展。邪在上焦為高，疼痛在下面，所以使人嘔吐。用小柴胡湯主治。

人的氣血，隨著時間有盛有衰。當月球輪廓空虛之時，就是血弱氣盡、腠理開疏的時候。邪氣乘虛侵入，傷害人就很深。《針經》說：月郭空，則海水向東邊盛漲，人的血氣虛弱，衛氣消散，只留下身形單獨存在，肌肉消減，皮膚弛緩，腠理開發，毛髮凋殘，紋理單薄，污垢剝落。正當這個時候，遇到賊風，侵犯就會很深。邪氣因為正氣虛弱，從表進入裡，而結聚在脅下，與正氣分爭，發作往來寒熱，沉默不想飲食。這是從外入內的病變。經絡與臟腑相連，邪氣隨著經脈必定傳入裡，所以說疼痛向下發展。邪在上焦稱為邪高，邪氣漸漸傳入裡稱為痛下。裡氣與邪氣相搏，逆向上行，所以使人嘔吐。用小柴胡湯來解除半表半裡的邪氣。服用柴胡湯後，出現口渴的，屬於陽明病，用治療陽明的方法來處理。

服用小柴胡湯後，表邪已解而出現口渴，是裡邪傳入陽明。用治療陽明的方法處理。

王三陽說：前面條文說渴的去半夏，是指柴胡證已經具備，還沒有服用柴胡湯，先出現渴證的情況。這條渴的，是已經服用柴胡湯後，表證已經消除而又出現口渴的。

得病六七天，脈象遲緩浮弱，惡風怕冷，手足溫暖，醫生兩三次用下法治療，出現不能飲食，而且脅下脹滿疼痛，面目及全身發黃，頸項僵硬，小便困難的，給予柴胡湯，以後必定會出現大便下墜。原本口渴而喝水的，嘔吐的，柴胡湯不適宜用。吃東西的會呃逆，因為用了下法而脅痛的，不可給予柴胡湯。

得病六七天，脈象遲緩浮弱，惡風怕冷，手足溫暖，是邪氣在半表半裡，還沒有成為實證。反覆兩三次用下法治療，使胃氣虛弱，津液受損。邪氣蘊積在裡，所以不能飲食而且脅下脹滿疼痛。胃氣虛弱，被熱邪蒸熏，向外發散，面目及全身都發黃。頸項僵硬，是表證還沒有解除。小便困難，是體內津液亡失。雖然本來是柴胡湯證，但因為裡氣虛弱，下焦氣機澀滯，小便困難。如果給予柴胡湯，又耗散津液，以後必定大便下墜。不是因為喝水而嘔吐的，是柴胡湯證。如果本來是因為喝水而嘔吐的，是水液停聚在心下。《金匱要略》說：先口渴卻嘔吐的，是水液停聚在心下，這屬於水飲病。喝水的人，水停而嘔吐；吃五穀的人，食物聚集而呃逆，都不是小柴胡湯所適宜的。這兩種情況都是柴胡湯的禁忌，不可不知。

傷寒四五天，身體發熱、惡風，頸項僵硬，脅下脹滿，手足溫暖而且口渴的，用小柴胡湯主治。

上文說應當用柴胡湯反而用了下法，導致脅痛項強，小便困難不利。柴胡是治療的藥劑。如果是本病項強脅滿的，正好應當用柴胡湯而不是上述的情況。所以再申述說明。

身體發熱、惡風，頸項僵硬的，是表證還沒有解除。脅下脹滿而且口渴的，是裡氣不和。邪氣在表，就會手足都發熱；邪氣在裡，就會手足寒冷。現在手足溫暖的，知道邪氣在表裡之間。用小柴胡湯來解除表裡的邪氣。

傷寒病，陽脈澀，陰脈弦，按照規律應當腹中拘急疼痛的，先給予小建中湯。如果不好的，給予小柴胡湯主治。

脈象陽澀陰弦，而腹中拘急疼痛的，應當當作裡有虛寒來治療。給予小建中湯，溫中散寒。如果不好的，不是裡寒，必定是由於邪氣從表傳入裡，裡氣不利所導致。給予小柴胡湯，去掉黃芩，加入芍藥，用來祛除傳入裡的邪氣。