辨陽明病脈證並治第四（2）

輕微而向上浮取的是陽氣微弱。這是針對中風的脈象緩慢而言。中風本來就會自汗，所以說汗出得少是自行調和。調和是相對於太過而言，意思是還沒有達到太過的狀態，並非直接說是平和。太過的狀況，是因為沒有及時治療，以及所有治療不當，導致汗出不止的情況。

陽脈表現為實，於是發汗。汗出過多的也屬於太過。太過會導致陽氣在體內衰竭，津液喪失，大便因此乾燥硬結。

實是針對傷寒的脈緊而言。傷寒本來無汗，所以說要發汗。發汗而汗出過多，就與自汗過多的情況相同，所以也稱為太過。從這裡以下，是總結上文來申明其義理。陽絕就是亡陽。汗是血液的液體，血屬陰，陰主靜，本來不會自行流出，汗之所以流出，是陽氣鼓動的結果。所以汗多就會導致陽絕。豈止是陽絕，喪失津液也就是喪失陰液。讀者最應當仔細體會認識。

（十六）太陽病，第三天，發汗後病未解除，身體蒸蒸發熱的，這是屬於陽明胃腑的病症，用調胃承氣湯主治。

這裡概略說明陽明發熱的大致意義。「三日」是列舉大綱來說明。「蒸蒸」是熱氣上升的樣子，形容熱從體內蒸騰到體外，如同蒸煮一般，所以說屬於胃。調胃，是調和陽明的正常功能。方劑見於太陽下篇。

（十七）陽明病，本來就有自汗出，醫生又再次發汗，病已經稍好，但還有些微煩、不舒服，這是因為大便必定乾硬的緣故。由於津液喪失，胃中乾燥，所以導致大便乾硬。應當問他小便每天幾次。如果本來小便每天三四次，今天只有兩次，就知道大便不久就會排出。現在因為小便次數減少，津液應當迴流到胃中，所以知道不久一定會大便。

「差」與「瘥」同義，音穿介切。「令」讀平聲。「為」讀去聲。「瘥」是稍微好轉的意思。從「以亡津液」到「大便硬」，是進一步解釋上文。從「當問其小便日幾行」到末尾，是詳細說明大便是否能排出的道理。因為水穀進入胃中，其中的清稀部分成為津液，粗糙部分形成渣滓。津液滲出體外的就是汗，蓄積下行的是小便。所以汗和小便排出過多，都會使人喪失津液，因此渣滓形成的大便，就會乾燥硬結而難以排出。然而大小便，是水穀分道而行的道路。這邊通暢，那邊就會堵塞；這邊堵塞，那邊就通暢。小便排出少，津液就停留在胃中，胃中津液充足，大便就會滋潤，滋潤了就軟滑，這就是必定會排出的原因，可以理解。

（十八）陽明病，自汗出，如果又發汗，小便自然通利的，這是體內津液枯竭。雖然大便乾硬，不可用攻下法。應當等到病人自己想大便時，適宜用蜜煎導法來疏通。或者用土瓜根，以及大豬膽汁，都可以作為導藥。蜜煎導方：

蜂蜜七合，單一味放入銅器中，用小火煎熬，稍微凝結像飴糖的樣子，攪拌它，不要讓它燒焦。等到可以做成丸子時，用手搓捻成長條狀，讓頭部尖銳、大小如手指，長約二寸。要趁熱時趕快製作，冷了就會變硬。然後放入肛門中，用手迅速按住。等到想要大便時，才取出來。豬膽汁方：

大豬膽一枚，擠出膽汁，加入少許醋混合，用來灌入肛門中。大約一頓飯的時間，大便就會排出。

「雖」字上面或下面，應當有「大便」二字。「竭」也是亡失的意思。上一條因為小便次數少，所以知道大便會自行排出。這一條因為小便自然通利而使用導法，反覆互相闡發。然而都不用攻下法，是因為不是熱證的緣故。

（十九）陽明病，脈搏遲緩，雖然出汗但不畏寒的，身體必定沉重，呼吸短促、腹部脹滿而氣喘，有潮熱的，這是表證即將解除，可以攻治裡證。手腳不斷出汗的，這是大便已經乾硬的徵象，用大承氣湯主治。如果汗多，輕微發熱畏寒的，是表證未解。熱勢沒有潮熱的，不可給予承氣湯。如果腹部非常脹滿、大便不通的，可以給予小承氣湯，稍微調和胃氣，不要讓它大洩下。大承氣湯方：

大黃（四兩，用酒洗過），厚朴（半斤，炙過，去皮），枳實（五枚，炙過），芒硝（三合）

以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴、枳實兩種，取五升，去掉藥渣，加入大黃煮取二升，去掉藥渣，加入芒硝，再上火煮一兩沸。分次溫服，服兩次。如果已瀉下，剩下的藥就不要服了。小承氣湯方：

大黃（四兩，用酒洗過），厚朴（二兩，炙過，去皮），枳實（三枚，炙過，用大的）

以上三味藥，用水四升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。第一次服藥後應當會大便。如果沒有大便，就把剩下的藥喝完。如果已經大便，就不要服了。

脈遲而不惡寒，是表證已除。身體必定沉重，因為陽明主肌肉。呼吸短促、腹部脹滿而氣喘，是胃腑實證。潮熱，是因為陽明經氣旺盛於申、酉、戌時，所以發熱在這些時辰出現，像潮水一樣有規律。手腳不斷出汗，是因為脾主四肢而胃與脾相合，胃中熱甚而蒸發，熱氣到達四肢，所以說這是大便已經乾硬的表現。承氣，是承接上部而傳導到下，推陳致新的意思。稱為「大」，是因為大實大滿，非此方不能見效。枳實泄除脹滿，厚朴導滯，芒硝軟堅，大黃盪滌熱邪，這就是推陳致新的作用。汗多，輕微發熱惡寒，都屬於表證，所以說表證未解。其熱不潮，表明胃中熱勢未定，陽明的信號未建立。小承氣湯，是因為脹滿但尚未堅硬，不需要軟堅，所以去掉芒硝，而且又反覆告誡不要大下。更衣，是古人對大便的恭敬說法。胃實雖然是同一種情況，但因輕重緩急不同，所以承氣湯有大、小、調胃的不同製劑，湯藥有服多服少的差異度數。這是根據病情輕重而施治，合乎義理就是道。然而竊取三味藥就胡亂稱為承氣湯，是冒名，怎能與之談論醫道呢？

（二十）陽明病，有潮熱，大便稍微乾硬的，可以給予大承氣湯；不便硬的就不給。如果六七天不大便，恐怕有燥屎。想要知道的方法，先少量給予小承氣湯。湯藥進入腹中，如果排氣（轉失氣）的，這是真有燥屎，才可以用攻下法。如果不排氣，這只是開始頭部乾硬，後面必定是溏便，不可攻下。攻下必定會導致腹脹滿、不能進食。想喝水的，給水就會呃逆。之後發熱的，一定會大便乾硬而量少，用小承氣湯調和。不排氣的，千萬不可攻下。

黃氏說：「失」字，在《漢書》中寫作「屎」，古時屎、失相通，「矢」是傳寫錯誤。上一條告訴人們以手足汗出為應當攻下的時機。這一條以潮熱和排氣（轉矢氣）的順序來說明，也是告訴人們應當攻下的兩個徵候。轉矢氣，就是放屁。脹滿，是藥物寒涼的過失。呃逆，也是寒涼傷胃的結果。硬而少，是重複攻下的緣故。末句是反覆叮嚀的意思。

（二十一）陽明病已經用了攻下法，但心中懊憹而煩躁。如果胃中還有燥屎的，可以再攻下。如果腹部輕微脹滿，大便開始硬、後面必定溏軟的，不可攻下。如果有燥屎的，適宜用大承氣湯。

「可攻」以上，是根據排氣（轉矢氣）來說的。懊憹，是悔恨痛楚的意思。因為藥力不足以戰勝病邪，燥硬的大便欲下行而攪動，所以說可以攻下，意思是應當再服湯藥來促進它。從「腹微滿」以下，是根據不排氣來說的。頭硬後溏，是裡熱輕微的表現，所以說不可攻下，意思是應當停止服藥。末兩句，是重申上一節來決定治療的原則。

（二十二）陽明病，胡言亂語，發潮熱，脈象滑而疾數的，用小承氣湯主治。於是給予承氣湯一升，如果腹中排氣的，再服一升；如果不排氣，就不要再給了。第二天仍不大便，脈象反而微澀的，這是裡虛，屬於難治，不可再給予承氣湯。

這是承接上文，又用譫語和脈象來說明，也是告訴人們攻下的徵候以及斟酌用藥劑量的意思。滑脈主飲食積滯，所以是大便乾硬的診斷。疾脈，是裡熱很盛。然而滑疾有不寧靜的意思，不可不知。微脈是陽氣不充盛，澀脈是陰血不足，所以說是裡虛。難治的原因，是陽氣不充盛就無法運行，陰血不足就無法潤滑輸送，所以說陽微不可下，無血不可下，就是這個道理。

（二十三）大凡實證會胡言亂語，虛證則會鄭聲。鄭聲，就是言語重複。

實是針對邪氣而言，譫語是指喃喃自語、含糊不清的胡話。虛是針對正氣而言，用重複言語來解釋鄭聲，意思是說話的聲音發出，是由於邪氣實而正氣虛，聲音混濁難聽，令人厭煩。

（二十四）兩眼直視、胡言亂語、呼吸喘促而胸腹滿的，屬於死證；如果兼有腹瀉的，也是死證。

兩眼直視，是精氣不能上榮於目。胡言亂語，是神志不能主於心。氣喘是陽氣在上方爭奪，腹瀉是陰氣在下方流失。胃是中央土臟，陰陽在上、下爭奪，而中氣不能固守，所以沒有辦法醫治，都屬於死證。

（二十五）發汗過多，如果又重複發汗，就會耗亡陽氣。出現胡言亂語而脈象短促的，是死證；脈象自然調和的，則不會死。

汗本來是血液中的液體，陽氣耗亡則陰液也會虧虛。脈是血氣運行的道路，脈短則道路斷絕了，所以也無法醫治而屬於死證。脈象和調，則雖然病情嚴重，但血氣尚未竭盡，所以知道生命可以挽回。這一段懷疑是太陽篇的錯簡。