辨太陽病脈證並治上篇第一（9）

（五十九）太陽和少陽同時發病，卻反而使用攻下的方法，形成結胸證，心下堅硬，腹瀉不止，連水都無法喝下，這個人會心煩。

這又是承接上一條，指出誤用攻下所導致的變證。三條條文都是針對同一證候互相闡發。前一條說要謹慎不可發汗，發汗就會出現譫語、脈弦，那麼譫語、脈弦就是誤汗的變證。上一條說慎重不要攻下，但沒有說明攻下後的變證。然而這一條所說的「反而攻下」，是根據上一條誤用攻下的變證來論述的。結胸就是攻下之後陽邪內陷所形成的結胸；下利就是協同熱邪的下利；水漿不下、心煩，是因為結胸和下利兩者都使胃氣虛弱。末尾似乎有脫簡。

（六十）傷寒或中風到了五六天，出現往來寒熱、胸脅部脹滿、沉默不語、不想吃東西、心煩、喜歡嘔吐；或者胸中煩悶卻不嘔吐；或者口渴；或者腹中疼痛；或者脅下痞塞堅硬；或者心下悸動、小便不暢利；或者不口渴、身體有輕微發熱；或者咳嗽的，用「小柴胡湯」主治。小柴胡湯方

柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、人參（三兩）、半夏（半升，洗過）、甘草（三兩，炙）、生薑（三兩）、大棗（十二枚，擘開）

以上七味藥，用水一斗二升，煮到剩下六升，去掉藥渣，再煎煮濃縮到三升，每次溫服一升，每天服三次。

咳（讀音溪介切）。這是少陽病的初起證候。王叔和因為沒有明確提到「少陽」字樣，所以仍歸在這一類。凡是像這樣的條文，現在都依從這種分類。所謂「傷寒五六日，中風，往來寒熱」，是互文見義的說法，意思是無論傷寒或中風，到了五六天的時候，都會出現往來寒熱以下這些證候。「五六日」是大概的說法。「往來寒熱」是指邪氣進入身體的軀殼之內、臟腑之外，兩者交界處的間隙地帶，也就是所謂的半表半裡，這是少陽經所主管的部位。所以邪氣進入而合併於陰分就會寒，外出而合併於陽分就會熱，進出沒有規律，因此寒熱交替發作。「胸脅苦滿」是因為少陽經脈循行於胸部、絡於脅部，邪氣聚於該經，與潛伏的水飲相互搏結凝聚。「默」是安靜的意思。胸脅已經脹滿，食物無法消化，所以安靜沉默不說話，不想吃東西。「心煩喜嘔」是因為邪熱與潛伏的水飲搏結在胸脅，向上湧而溢出。出現其他各種證候，是因為邪氣的出入不固定，所以變化多端。柴胡是少陽經的主藥；半夏辛溫，輔助柴胡消除胸脅滿悶；黃芩苦寒，輔助柴胡治療往來寒熱；人參、甘草、大棗的甘溫之性，能調和中焦、補益胃氣，不時地止住煩躁嘔吐。這就是小柴胡湯一方之所以成為少陽經的和解劑的原因。〈脈經〉中將「傷寒五六日，中風，往來寒熱」寫成「中風往來寒熱，傷寒五六日之後」；「心煩」寫成「煩心」；「心下」寫成「心中」；「身有」寫成「外有」。後面是加減法。

如果胸中煩悶但不嘔吐，去掉半夏、人參，加栝蔞實一枚。

（煩是熱邪鬱悶。去掉人參是因為熱邪凝聚而胸悶，不適合補氣固氣。不嘔吐是沒有潛伏的水飲上逆，所以去掉半夏；既然沒有伏飲上逆，就不需要用辛散之藥。栝蔞實性寒能泄熱，味苦能散滿。）如果口渴，去掉半夏，加人參，使總量達到四兩半，再加栝蔞根四兩。

（口渴是津液不足。半夏會燥傷津液，所以去掉。人參能生津止渴，栝蔞根能清熱生津，所以加入。）如果腹中疼痛，去掉黃芩，加芍藥三兩。

（腹中疼痛是血行澀滯而內有寒。黃芩味苦性堅，且寒涼傷中，所以去掉。芍藥能通暢宣散而止痛，所以加入。）如果脅下痞塞堅硬，去掉大棗，加牡蠣四兩。

（脅下痞塞堅硬是邪熱與潛伏水飲搏結凝聚成實證。去掉大棗是因為甘味能聚氣而使人中焦脹滿。加牡蠣是因為鹹能軟堅且能除寒熱。）如果心下悸動、小便不暢利，去掉黃芩，加茯苓四兩。

（悸是心跳動。水飲停聚在心下就會心悸，所以小便不暢利。腎主管水，黃芩能堅腎，腎氣堅固則水飲更容易蓄積，所以去掉黃芩。茯苓能疏通孔竅，孔竅通利則水能滲泄，所以加入茯苓。）如果不口渴、體外有輕微發熱，去掉人參，加桂枝三兩，用衣被溫暖覆蓋，取微微出汗就好。

（不口渴表示津液沒有虧損，所以不需要人參來滋潤。體外有微熱表示表證還沒有完全解除，所以加桂枝來解肌。）如果咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩。

（咳嗽是氣逆而發出聲音。去掉人參、大棗是因為甘味能益氣。水寒之氣阻滯氣機就會咳嗽。本方原本有半夏，可以燥濕，水飲可被燥化；寒邪適宜用熱藥來散，所以把生薑換成乾薑的熱性來散寒。然而咳嗽屬於肺，肺氣宜收斂，所以加五味子，用酸味來收斂。太陽一經，只因為榮衛的不同，所以風與寒分別治療。陽明一經，雖然屬於經絡臟腑，但最接近太陽，榮衛的道路相近，風與寒的辨別仍然嚴格。少陽一經，越過陽明，離太陽較遠，與榮衛沒有直接關聯，只涉及經絡臟腑而已。經絡臟腑沒有不同，既然經絡臟腑相同，那麼風寒就沒有不同的治法。經文用「傷寒五六日，中風，往來寒熱」交互為文，就是要說明風邪與寒邪到了這個階段，都歸於同一種治法。這其中的精微奧妙，大概就在這裡吧。）

（六十一）無論傷寒或中風，只要出現柴胡證，只要見到其中一個證候就可以確定，不必所有證候都具備。這是承接上一條，引申說明辨認少陽經病證的大要。

（六十二）服用柴胡湯之後，如果出現口渴，這屬於陽明病，應按照陽明病的治法來處理。

「已」是完畢的意思。口渴也是柴胡證可能出現的證候之一，但如果不是因為津液不足或水飲停滯上逆，就不會口渴。有時出現的口渴，是寒熱往來時暫時的口渴。現在服用柴胡湯完畢之後仍然口渴，就不是暫時的口渴了，可以知道這是熱邪已經進入胃中、耗傷津液導致口渴，所以說「屬於陽明」。

（六十三）凡是柴胡湯的病證，如果誤用了攻下的方法，但柴胡證仍然沒有解除的，可以再用柴胡湯，服藥後一定會出現蒸蒸發熱、身體顫抖的現象，然後發熱、出汗而病癒。

「柴胡證不罷」是說疾病雖然沒有解除，但也沒有發生其他變化，那麼就應該再用和解的方法來治療。所以說「復與柴胡湯」。「蒸蒸而振」是指出現戰汗的現象。之所以一定要這樣之後才解除，是因為誤下之後裡氣虛弱的緣故。這與中篇第五十五條的義理互相闡發。

（六十四）婦人中風，出現發熱、怕冷，月經正好來潮。到了七八天時，熱退了，脈象變得遲緩，身體發涼，但胸脅下部脹滿，像結胸證的樣子，並且有譫語，這是熱入血室。應當針刺期門穴，根據邪實的情況來瀉之。

「發熱惡寒」就是下文所說的「續得寒熱」。月經正好來潮——婦女以血為主，無論是否在經期，邪熱內鬱，逼迫血液妄行，所以常常會因此意外地導致月經來潮。七八天時是邪氣應當入裡的時機，所以體表的熱退去，脈象遲緩，表證解除而身體發涼。「如」是「似」的意思。

這是在說出現胸脅下部脹滿，其形狀類似於誤下之後陽邪內陷形成的結胸，並且伴有譫語。雖然不是因為誤用攻下，但月經不該來而來了，就好像是誤用攻下一樣。血室是營血停留的地方、經脈匯集之處，也就是衝脈，即所謂的血海。這條經脈起於氣街，沿著少陰經挾臍上行，到胸中而散開，所以熱邪侵入血室就會發病，其證候就是這樣。期門穴有兩個，在不容穴的旁邊，各離同身寸一寸五分，是肝的募穴。肝主藏血，所以針刺期門，是為了瀉血分的實熱。

（六十五）婦人中風，到了七八天時，接著出現寒熱，定時發作，月經正好停止，這是熱入血室。其血液必定凝結，所以使得症狀像瘧疾一樣定時發作，用小柴胡湯主治。

上一條說「適來」，這一條說「適斷」，是反覆詳細說明。「續」是接著後來出現的意思。「寒熱」是指往來寒熱，與上一條的「惡寒發熱」意思相同。「適斷」是說正值月經來潮時，卻突然停止了。熱入血室與上一條的證候相同但病機有別：「適來」是因為熱邪侵入血室，迫使血液來潮，血液流出後，熱邪也就遺留下來；「適斷」則是熱邪趁著血液來潮而侵入血室，與後續的血液搏結，一起停留而不能排出，所以說「其血必結」。「如瘧狀」是進一步解釋寒熱的表現。上一條說用針刺，這一條提出用小柴胡湯，都是互相發明。

（六十六）血弱氣虛，腠理開洩，邪氣於是侵入，與正氣相互搏結，凝聚在脅下。正氣與邪氣相互爭鬥，出現往來寒熱，休作有時。病人沉默不語、不想吃東西。臟腑相互連繫，其病痛必定在下部；邪氣在上，痛在下，所以導致嘔吐，用小柴胡湯主治。

「痛」字應當作「病」。這是總結以上兩條並加以申明，以明確斷定小柴胡湯是適宜使用的方劑。「血弱氣盡」是針對月經的適來或適斷而言。「腠理開，邪氣因入」是針對中風的熱入血室而言。「脅下」是少陽經的部位。邪氣傳入少陽，熱邪既然進入血室而不外出，那麼邪氣就搏結在脅下而不散，這說明了前一條的「如結胸狀」。 「正邪分爭」三句，是說正氣與邪氣並爭就會寒熱交作，分開則退去，說明了上一條的「如瘧狀」。「默默不欲飲食」是少陽經中可能出現的一個證候，也是因為脾胃受傷的緣故。「臟腑相連」是針對主管熱入血室的厥陰肝，與主管往來寒熱的少陽膽而言，以說明其中的道理。以臟腑來論，心肺與大小腸相配，從位置來說有上下的遠隔；腎與膀胱相配，其相距有前後的差別；脾胃相配合，雖然都位居中焦，但也是各自分開而不相連。唯獨肝與膽的配合，是相連而不分離的。性質上必定眷戀於女性，所以陽邪的熱必然向下進入陰分的血室；陰分主受納，所以接受其熱而貫通其往來。所以說「必」，「必」是肯定的詞。 「邪高病下」是說因為邪氣是陽邪，陽性上浮而居於高處；病在血室，屬於陰分而在下。下往上來，脾胃在中間，雖然沒有直接受病，也難免受傷。嘔吐之所以發生，就是這個緣故。然而小柴胡湯是治療出表入里、往來寒熱的主方，而熱入血室所表現的卻是從下往上的寒熱，似乎不相同，但同樣用這個方來主治，是什麼原因呢？回答是：出入與上下雖然不同，但關鍵在於主管往來寒熱的少陽經則是一致的。邪氣屬於少陽，發汗則沒有表證可發，攻裡則胃不可攻，從血室來治則邪氣又結在脅下。肝與膽同屬一治，婦道必定跟從於丈夫，所以從少陽的小柴胡湯來解除厥陰的血室，乃是調和夫婦之間的關係，而潮熱的發作則預期必然痊癒。這就是熱入血室這個病，之所以堅決地用柴胡而無二方的原因。中篇的最後一條與此互相發明，下篇沒有再論述，是由此推衍的。那麼婦人感受風寒的治療，其與男子的區別僅僅如此嗎？回答說：並不是僅僅如此，而是說大體上的差別在於血氣的分別。按照經絡來治療則是一致的。觀察熱入血室不離小柴胡一個方，那麼其他情況就可以推知了。經文之所以反覆詳細說明以教導我們，難道不是為了啟發後學，應當知道在這裡下功夫嗎？唉！真是精微奧妙啊。