諸可下證（2）

所謂「先此時」，是指在這個時間點之前，病人已經自己用過劇烈的催吐或瀉下方法，之後又出現這種證候。

或者病程日久，體內有熱、神昏譫語，按理應當用承氣湯來瀉下。如果錯誤地使用銀粉、巴豆這類燥熱大毒的丸藥來瀉下，導致真陰受損虛弱，那麼邪熱反而會更加嚴重（病勢強盛的是邪氣，虛衰的是正氣），於是引發協熱下利不止，脈象反而顯得調和（協，音胡劫切，意思是和、合）。

現在說疾病本質是熱證，卻又用辛熱大毒的丸藥來瀉下，那麼兩種熱邪相互協同結合，導致熱勢更盛，所以下利不止。

下利時脈象應當微弱而帶有厥逆之象，但因為用熱藥攻治，所以脈象反而恰好顯得調和。

這是在說體內有熱，下利不止而脈象反而平穩，或者呈現滑、實、大而緊的脈象。

又或者表證未解而裡氣和順，卻過早使用瀉下法，導致表熱趁虛進入體內，可能沒有形成結胸，只是表現為熱利不止、心下脹滿硬痛、煩渴咽乾、脈象滑數或實；或者出現各種腹部脹滿實痛；或者煩渴譫妄、小便赤澀、大便或硬結或熱泄、脈象滑實而緊甚。這些情況都適合用調胃承氣湯來瀉下。

三一承氣湯：通用於治療大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯這三種承氣湯的證候。

總的規律是：表證消除後，熱邪傳入體內就應該用瀉下法，熱邪清除就能痊癒，適合用調胃承氣湯；如果此時沒有及時瀉下，熱邪盛極就會危險甚至死亡。

表證未解而裡氣和順，就應該用發汗法，使熱邪外泄、身體涼爽就能痊癒；如果反而用瀉下法，就會導致表熱趁虛進入體內，形成結胸等各種疾病。

或者表熱一半傳入體內，一半仍在體表，那麼就不能用發汗或瀉下法，應該用小柴胡湯之類的方劑來和解。

或者表裡兩證的熱勢都很嚴重，而和解法無法控制時，雖然邪熱一半在裡、一半在表，按理應當有寒熱往來的表現，但因為表裡熱勢都很盛，所以也不會怕冷，而是都表現為怕熱，適合用大柴胡湯輕微瀉下，以同時清除表裡之熱。

如果錯誤使用調胃承氣湯，就只能攻治裡證而不能清除表熱；如果使用小承氣湯，攻裡較多、除表較少，就會使表熱趁虛進入體內，都會造成危害。對於大柴胡湯證，如果病勢更嚴重，就應該用大承氣湯來瀉下。

假設沒有完全痊癒，或者有輕微的表邪熱邪進入體內，因為方中使用了厚朴、枳實之類的藥物，善於開通鬱結停滯，所以不會形成結胸等各種疾病。

所以《活人書》說：攻治裡證的藥物，調胃承氣湯最為峻猛，小承氣湯次之，大承氣湯又次之，大柴胡湯最為和緩。

所以表證未消除而裡熱已經很盛，需要緩慢瀉下的情況，先用大柴胡湯，再用大承氣湯，也是可以通用的。

如果說到善於開通鬱結、使鬱熱迅速通利、效果極大，即使沒有完全痊癒也很難再次形成鬱結的，那就是大承氣湯。

所以《活人書》又說大承氣湯最為峻猛，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之，大柴胡湯最為和緩。

因此，需要緊急瀉下的情況，適合用大承氣湯，所以雖然大柴胡湯也可以通用，但卻沒有急下之證。

或者需要輕微瀉下以及輕微調和胃氣的情況，則以小承氣湯、調胃承氣湯按先後次序使用。

由此看來，無論是緩下還是急下，善於開發疏通而難以形成鬱結，可以通用於各種情況的，大承氣湯最為精妙。

所以現在加入甘草，命名為三一承氣湯，通用於治療三種承氣湯的證候，效果非常迅速而且沒有副作用。

因為甘草的味道能緩解急迫的鬱結，溫補中焦、滋潤乾燥，並且善於調和各種藥物以發揮功效，所以《本草》稱之為「國老」。因此大承氣湯加入甘草就更為精妙了。然而這個方子，其實就等同於三種承氣湯。

不論是傷寒、雜病、內外一切損傷，病程長短，只要出現腹部脹滿、咽喉乾燥、煩渴、譫妄、心下按壓時硬痛，或者熱盛導致喘咳、煩悶昏亂、驚悸、癲狂、眼病、口瘡、舌腫、喉痹、癰腫、瘡瘍；或者傷寒、陽明經胸熱、發斑、脈沉，需要瀉下的情況；以及小兒驚風、熱極導致陣發性抽搐、痰涎上湧、喘息、神昏；以及斑疹、痘瘡、熱極導致痘疹黑陷、小便不通、腹部脹滿喘息急促、將要死亡的情況；或者斑疹後熱毒不退，長期不結痂（痂，音茄，瘡痂）；或者形成斑斑癰、瘡癬，長期不癒；或者鬱熱在內形成痃癖堅積，腹部脹滿而喘，面色黃瘦、潮熱，驚風熱積；以及大人小兒新久瘧疾、突然發作的心痛、風痰、酒膈、腸道垢膩積滯、長期鬱結的風邪、傷於酒食、心煩悶亂、脈數沉實；或者腎水陰虛，陽熱突然亢盛，導致突然昏倒中風；或者一切突然失音不能說話；或者體內蓄熱嚴重，陽氣厥逆極深，脈象反而沉細將要斷絕；或者體表的沖和正氣與邪氣一同進入體內，導致裡熱極盛，陽氣極盛反而表現出陰證的假象，出現寒戰、脈微欲絕；或者風熱燥邪嚴重，停留在下焦導致大小便澀滯或不通。

風木之氣能克制濕土，火熱之邪能耗傷水液，因此形成乾燥。乾燥就會導致收縮拘急、堅硬凝結、滯澀不通。所以風熱燥邪嚴重地作用於下焦，就會導致乾燥的糞便堅硬結塊，腹部又收縮拘急，使得乾燥的糞便無法分離，同時膀胱也因乾燥鬱結而不能滲泄，所以大小便不通。

務必謹慎，不可使用銀粉、巴豆這類大毒燥熱的丸藥來瀉下，因為這反而會產生燥熱並耗傷陰液。所以傷寒病用瀉下法治療熱證，古代都禁止使用這類藥物。最適合用三一承氣湯配合瀉下取效的方法。或者產婦胎死腹中不能娩出的情況。

風熱燥濕導致收縮拘急，產道就不能自然開通。這種證候比較危急，表現為脈象弦數而澀，面色發紅，或發青，或呈現多種顏色，腹部脹滿劇痛，喘息氣閉，胎兒已經不動，就是這種情況。

如果手足溫暖而脈象滑，這只是難產，只適合用滑胎催生的方法，務必謹慎，不可用瀉下法。

以及兩感證，表裡熱勢都很盛，想要用瀉下法的，都適合用三一承氣湯（即大承氣湯加甘草）。或者用於瀉下食積以及緊急攻治結滯的，可在藥中調入一字量的輕粉服用。

治療痢疾、眼病、口瘡、咽喉瘡瘍、斑疹，可加入涼膈散。用於瀉下死胎，可加入益元散。

十棗湯：治療太陽中風證，出現下痢、嘔吐呃逆，表證已消除，但仍有乾嘔、氣短、不怕冷、微微出汗、發作有定時、頭痛、心下痞塞脹滿、牽引脅下疼痛的病症。同時也能治療水腫、腹脹，以及酒積、食積等一切腸道垢膩積滯、痃癖堅積，或者蓄熱導致的心腹突然劇痛，或者瘧疾長期不癒。或者體表的正氣與邪熱一同在體內亢盛，熱極反而表現出陰證假象，出現寒戰，表氣內陷導致陽氣厥逆極深，所以脈象微弱將要斷絕。

以及風熱燥邪嚴重，結聚於下焦導致大便不通，或者實熱腰痛；以及小兒熱結、乳癖積熱發作、驚風抽搐、斑疹熱毒不能消退的，都適合用此方瀉下。（瘀，音於預切，積聚的意思。又音於）

桃仁承氣湯：治療太陽病未解，熱邪沿經絡結聚在膀胱，病人出現類似發狂的症狀，如果自行下血就能痊癒。

如果表證未解，先用桂枝湯解表。之後，如果只有小腹部位拘急結滯的，再用瀉下法（有人說「少腹」是錯誤的，臍以上稱為腹，臍以下稱為小腹，小腹的兩側稱為少腹，凡是下腹部都應寫作小腹）。

抵當丸：治療傷寒裡熱證，出現少腹脹滿，按理應當小便不利，但現在反而小便通利的，這是體內有蓄血，適合用瀉下法治療。

抵當湯：治療太陽病病程日久，表證仍然存在，熱邪沿經絡蓄積在下焦，脈象微而沉，沒有形成結胸卻出現發狂的症狀。這是熱邪在下焦，少腹部應當硬滿，小便通利，必須使瘀血排出才能痊癒，適合用攻下法治療。

或者太陽病，出現身體發黃、脈沉的，這是熱邪沿經絡蓄積在下焦。如果少腹硬滿、小便不利，是沒有蓄血；如果小便自利、並且有類似發狂的表現，這就是瘀血證。

或者陽明經蓄熱嚴重，導致健忘（喜，音許記切），或者發狂，大便雖然乾硬但反而容易排出，並不困難，如果大便顏色發黑，這就是有蓄血。

或者沒有明顯的表證或裡證，只是發熱一天天加重，即使脈象浮，也可以用瀉下法。

或者已經用過瀉下法之後，仍然脈數、胸中發熱、消化力強容易飢餓，卻多日不大便的，這是體內有瘀血，都適合用抵當湯來瀉下。