原文
傷寒自利。何以明之。自利者。有不經攻下。自然溏泄者。謂之自利也。傷寒自利多種。須知冷熱虛實。消息投湯。無致失瘥。雜病自利。多責為寒。傷寒下利。多由協熱。其與雜病有以異也。表邪傳裡。裡虛協熱則利。不應下而便攻之。內虛協熱遂利。是皆協熱。已又合病。皆作自利。太陽與陽明合病。必自下利。葛根湯主之。太陽與少陽合病。必自下利。黃芩湯主之。陽明與少陽合病。必自下利。大承氣湯主之。三者皆合病下利。一者發表。一者攻裡。一者和解。所以不同者。蓋六經以太陽陽明為表。少陽太陰為在半表半裡。少陰厥陰為在裡。太陽陽明合病。為在表者也。雖曰下利。必發散經中邪氣而後已。故與葛根湯以汗之。太陽與少陽合病。為在半表半裡者也。雖曰下利。必和解表裡之邪而後已。故與黃芩湯以散之。陽明少陰合病。為少陽邪氣入腑者也。雖曰下利。必逐去胃中之實而後已。故與承氣湯以下之。是三者所以有異也。下利家何以明其寒熱耶。且自利不渴屬太陰。以其臟寒故也。下利慾飲水者。以有熱也。故大便溏小便自可者。此為有熱自利。小便色白者。少陰病形悉具。此為有寒。惡寒脈微。自利清穀。此為有寒。發熱後重。泄色黃赤。此為有熱。皆可理其寒熱也。凡腹中痛。轉氣下趨少腹者。此欲自利也。自利家身涼脈小為順。身熱脈大為逆。少陰病脈緊下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。此為欲解。下利脈大者為未止。脈微弱數者。為欲自止。雖發熱不死。是知下利脈大為逆。而脈小為順也。自利宜若可溫。理中白通諸四逆輩。皆溫臟止利之劑。又有腸胃有積結。與下焦客邪。皆溫劑不能止之。必也或攻泄之。或分利之而後已。經曰。理中者理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹餘糧湯。復不止。當利其小便。是濕在下焦。滲泄而聚利者也。少陰病自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥。與下利三部皆平。按之心下硬。或脈沉而滑。或不欲食而譫語。或瘥後至年月日復發。此數者。皆腸胃有積結。而須攻泄者也。內經有曰。大熱內結。注泄不止。熱宜寒療。結伏須除。以寒下之。結散利止。大寒凝內。久利泄溏。愈而復發。綿歷歲年。以熱下之。寒去利止。謂之通因通用。下利雖有表證。又不可發汗。以下利為邪氣內攻。走津液而胃虛也。故經曰。下利不可攻其表。汗出必脹滿者是矣。大抵下利脫氣至急。五奪之中。此為甚者。其或邪盛正虛。邪壅正氣下脫。多下利而死。何以言之。經曰。下利日十餘行。脈反實者死。發熱下利至甚。厥不止者死。直視譫語下利者死。下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。脈不還死。少陰病自利。復煩躁不得臥寐者死。此數者。皆邪壅正氣下脫而死者也。金匱要略曰。六腑氣絕於外者。手足寒。五臟氣絕於內者。利下不禁。嗚呼。疾成而後藥。雖神醫不可為已。氣既脫矣。孰能治之。
白話
傷寒病出現自利。如何理解呢？自利，是指沒有經過攻下治療，自然而然地腹瀉，就叫做自利。傷寒的自利有多種表現，必須知道冷、熱、虛、實的區別，審慎地用藥，才不會造成失誤。雜病的自利，大多責之於寒；傷寒的下利，大多是由協熱引起的，這與雜病有所不同。表邪傳入裡，裡虛又協有熱邪就會下利。不應當用下法卻反而用了下法，內虛而協熱於是就下利了，這些都是協熱所致。此外，合病也會出現自利。太陽與陽明合病，必然會自發下利，用葛根湯主治。太陽與少陽合病，必然會自發下利，用黃芩湯主治。陽明與少陽合病，必然會自發下利，用大承氣湯主治。這三種合病都有下利症狀，一個用發表法，一個用攻裡法，一個用和解法。之所以不同，是因為六經中太陽、陽明屬表，少陽、太陰屬在半表半裡，少陰、厥陰屬裡。太陽與陽明合病，是病在表的。雖然有下利，必定要發散經脈中的邪氣才能治好，所以用葛根湯發汗。太陽與少陽合病，是病在半表半裡的。雖然有下利，必定要和解表裏的邪氣才能治好，所以用黃芩湯散邪。陽明與少陽合病，是少陽邪氣已入腑的。雖然有下利，必定要祛除胃中的實邪才能治好，所以用承氣湯下之。這三者之所以有區別，就是這個道理。下利的病人如何辨別寒熱呢？而且自利不口渴的屬於太陰，因為臟中有寒的緣故。下利想要喝水的，是因為有熱。所以大便稀溏而小便正常的，這是有熱的自利。小便顏色白的，是少陰病的症狀全部具備，這是有寒。怕冷、脈微、下利完穀不化，這是有寒。發熱、裡急後重、泄瀉顏色黃赤，這是有熱。這些都可以從理法上辨別其寒熱。凡是腹中疼痛，腸鳴轉氣向下趨往少腹的，這是將要自利的徵兆。自利的病人，身體涼爽、脈象細小為順症；身體發熱、脈象洪大為逆症。少陰病脈象緊而下利，忽然變得微弱，手足反而溫暖，脈緊反而消失的，這是即將病解。下利脈象大的為痢疾未止，脈象微弱數而有力的，為將要自止，雖有發熱也不會死亡。由此可知，下利脈大為逆症，而脈小為順症。自利似乎應當用溫法。理中湯、白通湯、各類四逆湯之類，都是溫暖臟腑、止利的方劑。但又有腸胃有積結，和下焦有外邪所犯的，溫劑都不能止住，必須或者用攻下泄邪的方法，或者用分利的方法才能治好。經書上說：「理中者理中焦」，此利在下焦，適宜用赤石脂禹餘糧湯。如果仍不止，就應當通利小便。這是因為濕邪在下焦，通過滲泄使水濕聚集而從小便排出。少陰病自利清水，顏色純青，心下必定疼痛，口中乾燥。以及下利而三部脈皆平，按壓心下卻堅硬；或者脈象沉而滑；或者不想吃東西卻譫語；或者病癒後到某年某月又復發。這幾種情況，都是腸胃有積結，必須用攻泄的方法治療的。內經說：大熱結於內，注瀉不止的，熱證應當用寒涼的治法，結伏之邪必須祛除，用寒下之法，使結散而泄瀉停止。大寒凝結於內，長期泄瀉稀溏，好了又復發，歷經歲年不斷的，應當用溫熱下之，使寒去而泄瀉停止，這叫做通因通用。下利雖然有表證，又不可發汗，因為下利是邪氣內攻，津液下行而胃氣虛弱的緣故。所以經書說：「下利不可攻其表，汗出必脹滿」，就是這個道理。大抵下利導致虛脫十分緊急，在五奪之中，這是最嚴重的。如果邪氣旺盛而正氣虛弱，邪氣壅遏而正氣下脫，大多會因為嚴重下利而死。為什麼這樣說呢？經書說：下利一天十餘次，脈反而實大的死。發熱而下利極甚，四肢厥冷不止的死。兩眼直視、譫語而下利的死。下利而手足厥冷摸不到脈的，用灸法治療後四肢仍不溫暖，脈仍不恢復的死。少陰病下利，卻又煩躁不能安睡的死。這幾種情況，都是邪氣壅遏而正氣下脫而死亡的情形。金匱要略說：六腑之氣竭絕於外的，手足寒冷。五臟之氣竭絕於內的，泄瀉不能控制。唉！疾病已經形成了才用藥，即使神醫也無法救治了。正氣已經脫失了，誰能治得了呢！