原文
傷寒心下滿。何以明之。心下滿者。謂正當心下高起滿硬者是矣。不經下後而滿者。則有吐下之殊。若下後心下滿者。又有結胸痞氣之別。經曰。病人手足厥冷。脈乍緊。邪結在胸中。心中滿而煩。飢不能食者。病在胸中。當須吐之。又曰。脈浮而大。心下反硬有熱。屬臟者攻之。不令發汗。屬腑者不令攻之。茲二者。為不經汗下而心下滿者。或吐之。或下之。看其邪氣之高下。高者則因而越之。下者則因而竭之。要在泄其邪也。至於陽明病。雖心下硬滿。又未可攻。經曰。陽明病心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。是邪氣自表傳裡。至於心下留結為實者。則不可下。乃吐之可也。若未全為實者。則不可下。故有此戒也。又邪氣在表。未應下而強下之。邪氣乘虛結於心下。實者硬滿而痛為結胸。虛者滿而不痛為虛痞。經曰。嘔而發熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復與柴胡湯。此雖己下之不為逆。必蒸蒸而振。卻復發熱。汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結胸也。但滿而不痛者。此為虛痞。蓋實邪留結。則為硬為痛。虛邪留滯。則但滿而不硬痛也。結胸熱實。脈沉而緊。心下痛。按之石硬者。大陷胸湯主之。明其邪實可知矣。脈浮而緊。而反下之。邪反入里則作痞。按之自濡。但氣痞耳。明其邪虛可知矣。病發於陽。而反下之。熱入因作結胸。病發於陰。而反下之。因作痞。表邪未罷。醫反下之。胃中空虛。客氣動隔。陽氣內陷。心中因硬。則為結胸。須陷胸湯丸攻之可也。傷寒中風。醫反下之。心下痞硬而滿。醫見心下痞。謂病不盡。而復下之。其痞益甚。此非結熱。但以胃中空虛。客氣上逆。故使硬也。須諸瀉心湯散可也。二者俱是心下滿硬。一為虛。一為實。凡投湯者大須詳審。結胸雖為實邪。眾皆共知。當用陷胸湯丸下之。或脈浮大者。則不可下。下之則死。即是猶帶表邪。未全結實。下之重虛其里。邪深結則死。設或結胸形證悉具。而加之煩躁者。又為不治之疾。藥之所以能勝邪者。必待胃氣施布。藥力始能溫。汗吐下之。以逐其邪氣。邪氣勝。胃氣絕者。湯藥縱下胃氣不能施布。雖神丹其何能為效也。
白話
傷寒病出現心下滿的症狀。如何辨別呢？所謂心下滿，是指正當心窩下方隆起、脹滿而堅硬的狀況。未經使用瀉下法就出現心下滿的，則有使用吐法或下法的區別；如果使用瀉下法之後出現心下滿的，又有結胸與痞氣的不同。《傷寒論》說：「病人手足冰冷，脈象突然變得緊，這是邪氣結聚在胸中，心中滿悶而煩躁，感覺飢餓卻不能進食，這是病在胸中，應當用吐法。」又說：「脈象浮而大，心下反而堅硬有熱，屬於臟的，可以用攻下法，不讓發汗；屬於腑的，不可以用攻下法。」這兩種情況，是未經發汗或瀉下而出現心下滿的，或者用吐法，或者用下法，要看邪氣所在位置的高低。位置高的，就順勢用吐法使其向上排出；位置低的，就順勢用下法使其向下瀉出。關鍵在於要宣洩體內的邪氣。至於陽明病，雖然心下堅硬脹滿，卻還不能攻下。《傷寒論》說：「陽明病，心下堅硬脹滿的，不可用攻下法。如果攻下導致腹瀉不止的就會死亡，腹瀉停止的則會痊癒。」這是因為邪氣從體表傳入體內，到達心下部位停留結聚成實證的，就不能用下法，而可以用吐法。如果邪氣還沒有完全結聚成實證，也不可用下法。因此有這樣的告誡。另外，邪氣在體表，不應該用下法卻勉強使用下法，邪氣就會趁著體內空虛而結聚在心下。實證的表現是堅硬脹滿而且疼痛，稱為結胸；虛證的表現是脹滿但不疼痛，稱為虛痞。《傷寒論》說：「嘔吐並且發熱的，是柴胡湯證的表現，卻用其他藥來瀉下。如果柴胡證仍然存在的，就再給予柴胡湯。這樣雖然已經用過下法，但不會造成逆亂，病人一定會出現蒸蒸發熱、身體震顫，然後再次發熱，出汗之後病就解除了。如果心下脹滿而且堅硬疼痛的，這就是結胸；如果只是脹滿而不疼痛的，這就是虛痞。」大體來說，實邪停留結聚，就會表現為堅硬和疼痛；虛邪停留滯留，就只會脹滿而不堅硬疼痛。結胸屬於熱性實證，脈象沉而緊，心下疼痛，按壓時像石頭一樣堅硬，用大陷胸湯主治。由此可以明白這是邪氣實證。脈象浮而緊，反而用了下法，邪氣反而進入體內，就會形成痞證，按壓時感覺柔軟，這只是氣機痞塞罷了。由此可以明白這是邪氣虛證。疾病發生在陽分，反而用了下法，熱邪內入，因而形成結胸；疾病發生在陰分，反而用了下法，因而形成痞證。體表的邪氣還沒有解除，醫生反而用了下法，導致胃中空虛，邪氣擾動膈膜，陽氣內陷，心中因而堅硬，就形成了結胸，必須用陷胸湯或陷胸丸來攻下才行。傷寒或中風，醫生反而用了下法，導致心下痞塞堅硬而脹滿。醫生看到心下痞塞，認為病邪沒有清除乾淨，又再次使用下法，結果痞塞更加嚴重。這不是因為熱邪結聚，只是因為胃中空虛，邪氣上逆，所以才使得心下堅硬。必須用各種瀉心湯來消散才行。這兩種情況都是心下脹滿堅硬，一種是虛證，一種是實證。凡是使用湯藥的，必須仔細審查辨別。結胸雖然是實邪，這是眾所周知的，應當用陷胸湯或陷胸丸來攻下。但如果脈象浮大的，就不能用下法，用了下法就會死亡。這是因為仍然帶有表邪，還沒有完全結成實證，用下法會使體內更加虛弱，邪氣深入結聚就會導致死亡。假如結胸的形證全部具備，再加上煩躁不安的，這又是不治之症。藥物之所以能夠戰勝病邪，必須依靠胃氣來輸布藥力，藥力才能夠發揮溫煦、發汗、催吐、瀉下的作用，以驅逐體內的邪氣。如果邪氣旺盛，胃氣已經斷絕，即使湯藥灌下去，胃氣也無法輸布藥力，就算是神丹妙藥，又有什麼功效呢？