卷第十（1-1）

這一卷，首先討論結胸與痞。大抵病發於陽經，過早使用下法，就會形成結胸；發於陰經，過早使用下法，就會形成痞。然而結胸與痞相似，只是以疼痛與否作為區別罷了。

心窩處脹滿且堅硬疼痛的是結胸，只按壓感覺脹滿而不痛的是痞。醫家若不仔細審查，一旦混淆，立刻會導致危險。

結胸屬於陷胸湯證，痞屬於瀉心湯證，其詳細內容各自在逐條問答中已詳盡討論。（七十五）問：心下緊滿，按壓時像石頭一樣堅硬而疼痛

這叫做結胸。傷寒本來沒有結胸，應當身體發熱時卻過早使用瀉下法，熱氣趁虛侵入，痞塞凝結而不散，便形成結胸。

如果已經誤用下法，最初尚未形成結胸的，趕快頻繁服用理中湯（正七十四），自然會解除，不再形成結胸，這是因為理中湯治療中焦的緣故。這一點古人也沒有說到，後人透過體會推測得知。

如果嚴重耗損，出現四肢厥冷證候的，同時給予四逆湯（正七十五）就會平安。

胃中雖然調和，但傷寒尚未退去的，就等待病程日數足夠，可以瀉下時，再用承氣湯瀉下（正四十二），這是因為先前瀉下不正確的緣故。

其證候是心窩處緊繃脹滿，按壓時像石頭一樣堅硬而疼痛，頸項強硬如同柔痓的模樣（發熱出汗不惡寒，稱為柔痓）。

其脈象是寸口浮，關脈尺脈都沉，或沉緊，稱為結胸。治療結胸，大體應當用瀉下法（張仲景說：瀉下之後就會調和）。

但是脈象浮與大的，都不可以瀉下，瀉下就會死亡，仍應以發汗為宜。

張仲景說：結胸脈浮的，不可瀉下，只可用小陷胸湯（正方四十）。

大抵脈浮，是還有表證，配合小柴胡湯（正二十九）等先解除表證，表證解除後，再用瀉下結胸的藥物就會平安。

西晉崔行功說：傷寒結胸病情危重到極點，心窩膈膜高脹，手不能觸碰，用大陷胸湯。

（正三十八）都未痊癒的，這是瀉下之後虛氣上逆，氣機已經不順，而邪毒又向上攻，氣與毒互相搏結，凝聚在胸中，應當用枳實理中丸（雜八十一），先調理其氣，再治療各種疾病。古今運用此方效果如神，手到病除。

然而結胸有三種：有大結胸（不按壓就疼痛，胸部連到肚臍腹部堅硬的為大結胸，用大陷胸丸主治），（正三十九）有小結胸（按壓時心窩處疼痛的為小結胸，用小陷胸湯主治），（正四十）有停水結聚在胸脅之間，也稱為結胸。

頭微微出汗，但結胸沒有明顯發熱，這是水飲結聚在胸脅的證候，用小半夏加茯苓湯（雜八十二）、小柴胡湯去大棗加牡蠣主治。

（正二十九）又有寒證與熱證兩種：有熱實結胸（胸中煩躁，心中懊憹，舌上乾燥口渴，脈沉滑的，都是熱證，用大陷胸湯主治）（正三十八），有寒實結胸。

寒實結胸，沒有熱證的，用三物白散（正八十八）、枳實理中丸主治。（雜方八十一）。

近代治療結胸，多用金針丸，是使用硫黃、陽起石的方劑。

如果是寒實結胸，使用它或許有痊癒的；如果是熱實結胸，使用它必定死亡。又問：大陷胸湯與大陷胸丸如何？

大陷胸湯使用甘遂太過峻烈，不可輕易使用，必須衡量虛實輕重，不得已時，用大陷胸丸最為穩妥。又問：聖餅子灸臍中如何？這更不可使用。

又說：臟結沒有陽證，不往來寒熱，病人反而安靜，舌苔滑潤的，不可用攻法治療。

另外，病人脅下原有痞塊，連到肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹，並進入陰囊或陰莖的，也稱為臟結，屬於不治之症。又問：臟結是什麼？臟結是死證，張仲景沒有治法。

大抵臟結，其證候像結胸的樣子，飲食如常，時常腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，稱為臟結。舌上白色滑膩苔的，難以治療。（七十六）問：心下脹滿而不疼痛

這叫做痞。傷寒本來沒有痞，應當身體發冷，醫生反而使用下法，於是形成痞，枳實理中丸（雜八十一）最好。

張仲景治療痞氣，各種湯劑中有生薑瀉心湯（正六十三）、半夏瀉心湯（正六十一），這兩個方劑平和，適宜經常使用。

張仲景說：脹滿而不疼痛的是痞，柴胡湯不適合使用，半夏瀉心湯主治（此湯的藥味，大抵本於理中人參黃芩湯方）。確認是痞，先用桔梗枳殼湯尤其好。

（雜八十三）因為桔梗、枳殼能行氣、降膈，先用它們，沒有不靈驗的。

結胸與痞的關脈都應該是沉的，如果關脈浮的，用大黃黃連黃芩瀉心湯（正方五九）主治（關脈浮則表示結熱，三黃用來瀉肝）。

如果又有怕冷出汗的，用附子瀉心湯（正方六十）主治。

病人心下痞，給予瀉心湯，痞證不解除，出現口渴、口乾煩躁、小便不暢的，用五苓散（正六十六）主治。

出汗後表證已解但胃中不和，心下痞硬，噯氣帶有食物腐臭味道，脅下有水氣，肚子咕嚕作響、腹瀉的，用生薑瀉心湯主治（正六十三）。

腹瀉每天數十次，食物不消化，肚子咕嚕作響，心下痞硬而脹滿。

這是因為醫生誤用了下法，如果再使用下法，痞證會更嚴重，用甘草瀉心湯主治（正六十二）。

因為這不是熱結，而是由於胃中虛弱，邪氣上逆，所以導致痞硬。

腹瀉而且心下痞，服用生薑瀉心湯、甘草瀉心湯後腹瀉仍不止的，應當治療其下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治（正一百九）。

因為生薑瀉心湯、甘草瀉心湯都是治療中焦的，而這個腹瀉屬於下焦病變，如果只治療中焦，腹瀉就會更加嚴重。

服用赤石脂禹餘糧湯後腹瀉仍不止的，應當通利小便，用五苓散主治。

凡是痞證服用瀉心湯不癒的，然後可用陷胸丸（正三十九）瀉下（不可用陷胸湯，因為太過猛烈，只用陷胸丸）。

大抵結胸與痞，都應當用瀉下法，但是表證未解除的，不可攻下。

張仲景說：應當先解除表證，表證解除後才可攻治痞證，解表適宜用桂枝湯（正方一），攻痞適宜用大黃黃連瀉心湯（正五十九）。外證未解除，心下堵塞悶脹的，不是痞證，稱為支結，用柴胡桂枝湯主治。

（正三十一）胸脅脹滿微微結聚，用小柴胡湯加乾薑牡蠣湯主治。

（正二十九）如果太陽證未解除而多次使用下法，於是挾熱而腹瀉，腹瀉不止，心下痞硬，表裡證都未解除的，用桂枝人參湯主治（正方十六）。

十棗湯（正八十九）、大柴胡湯（正三十），都能治療心下痞，這些方劑尤其難用，必須是表證已除，不怕冷，身體涼爽，病人微微出汗，發作有定時，頭痛，心下痞硬脹滿牽引脅下疼痛，乾嘔氣短的，才可使用十棗湯；表證未解除的，務必不可使用。

大柴胡湯，治療傷寒發熱，出汗後熱不退，心下痞硬，嘔吐而且腹瀉的，非用大柴胡湯不可（正方三十）。

如果發汗、催吐、瀉下之後，心下痞硬，噯氣不除的，用旋覆代赭湯主治（正方一百十）。有旋覆代赭湯證，病人如果咳嗽氣逆、氣虛的，先服四逆湯（正七十五）；胃寒的，先服理中丸（正七十四），然後再服用旋覆代赭湯為好（旋覆花代赭湯，是治療表解後心下痞硬的證候。（七十七）問嘔吐（乾嘔附）