五十八難（1）

五十八難說：傷寒有幾種？它的脈象有變化嗎？是的：傷寒有五種，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，它們所導致的痛苦各不相同。

《素問》在風論、熱論中講述得非常詳細，怎麼能唯獨遺漏寒論這一篇呢？而熱論開頭說「現在所謂的熱病，都屬於傷寒這一類」。

既然說屬於傷寒，那麼有傷寒的專論是可以知道的，可惜第七卷在戰火中遺失，也可以看出古醫經把傷寒當作外感的總稱。

越人（扁鵲）擔心後世無法分辨寒溫，因此作了傷寒有五的論述，來區分它們的脈象和證候，滑氏認為「變」應當作「辨」是對的。中風的脈象，寸部浮而滑，尺部濡而弱。

中風，是風寒直接傷害肌肉腠理。風沒有固定的性質，偏向寒就從寒而化，風寒之邪直接進入肌肉而傷害營分，營血受傷則血脈虛弱，脈搏跳動必定緩慢。寸部浮，是衛陽外越；尺部弱，是營血受傷。

然而必須見到發熱自發，出汗自然，怕冷怕風，鼻鳴乾嘔等證候，才是風寒侵犯肌肉腠理的確切證候和脈象。說風傷衛，寒傷營是不對的。其實是寒傷衛，風傷營。

有人問：許學士的《發微論》說風傷衛，寒傷營，成無己以來都遵從這個說法，而你獨自認為寒傷衛，風傷營，為什麼呢？回答說：寒是太陽的本氣。太陽的陽氣。

發源於至陰，而充佈於皮毛，這皮毛一層，是衛氣居住的地方，衛陽虛弱，則招引外寒。導致皮毛閉塞而無汗，所以說寒傷衛。

風在六氣中，屬於厥陰肝木，厥陰主管營血，血虛則招引外風。

營血雖然與衛氣一起運行，但仔細來說，皮毛一層是衛氣主管，肌肉一層是營氣居住的地方，風邪進入肌肉中，營氣不能守護衛氣，因此衛氣外泄而自行出汗，所以說風傷營。

何況仲景無汗用麻黃，明顯是治療衛氣的藥物，有汗用桂枝，明顯是調和營血的藥物，怎麼能夠混淆呢？

有人問：麻黃治療寒傷衛，桂枝治療風傷營，已經明白其中的意義，為什麼仲景《辨脈篇》說：寸口脈浮而緊，浮就是風，緊就是寒，風就傷衛，寒就傷營，營衛都病，骨節煩痛，應當發汗，這不是風傷衛、寒傷營的明證嗎？

回答說：這一章本來是《內經》說寒傷形、熱傷氣，陽邪傷陽、陰邪傷陰，總括陰陽二氣而言，不是說桂枝主治風傷衛，麻黃主治寒傷營。讀書貴在融會貫通，不可拘泥。

這裡所說的風傷營，是指風寒之邪直接侵入營分，逼迫衛氣向外洩漏，風寒就傷害營分。

如果是風溫之邪，首先侵犯衛分，衛主管氣，因為熱就會傷氣。

所謂寒傷衛，不是不傷營，是因為寒氣閉塞衛外的氣就無汗，然而也是因為收斂營血而導致的，這是《內經》熱傷氣、寒傷形的宗旨。

假如寒熱不能分辨，固執風為陽邪而傷衛這句話，用溫裡和營的桂枝湯治療風溫，那就錯得太厲害了。能夠不謹慎嗎？

按：這裡討論的中風是風寒進入肌肉腠理，屬於外感。如果《金匱要略》所論述的中風，有中腑、中臟、中血脈的區分，與此不同，不可誤解。

中腑的脈象多浮，五色必定顯現在面部，怕風怕冷，拘急不仁，或中身體的前面，或中身體的後面，或中身體的側面，病在表，多影響四肢，雖然出現半身不遂，手足不能隨意活動，痰涎壅盛，氣喘如雷，但眼睛還能看，嘴還能說話，而且外表有六經的形證。

中臟的病在裡，多阻塞九竅，所以嘴唇鬆緩、大小便閉塞的，是脾中；不能說話的，是心中；耳聾的，是腎中；鼻塞的，是肺中；眼睛昏花的，是肝中。

中血脈的，病在半表半裡，外表沒有六經的證候，內部沒有大小便閉塞，只見口眼歪斜，半身疼痛而已。

至於身體鬆弛不能收縮，耳聾聽不見，眼睛昏花看不見，口張開、眼閉合，撒手遺尿，失音打鼾睡覺，這是根本先已敗壞，陰陽樞紐不能交通，屬於難治的脫證。這是名稱相同而證候不同的，不可不辨別。傷寒的脈象，寸關尺都盛而緊澀。

傷寒，是寒邪傷害太陽經的皮膚表層。華元化說：傷寒第一天在皮，第二天在膚，第三天在肌，第四天在胸，第五天在腹，第六天入胃。

這是風寒初感之邪，從皮膚毛孔進入，壓抑遏止營氣，束縛在經脈，所以脈象寸關尺都浮盛緊澀而無汗。

然而必須見到頭項強痛，發熱身體疼痛，腰痛骨節疼痛，怕風怕冷而氣喘等各種形證，才是寒邪傷害皮膚表層的確切證候和脈象。

太陽膀胱中所化生的氣，從氣海沿著衝脈、任脈，經過膈膜進入肺，從鼻子出來，成為呼出的氣。

膀胱所化生的氣，又有在內從三焦的脂膜，出到各氣街，沿著肌肉，到達皮毛，成為衛外的氣。

人們知道口鼻出氣，卻不知道全身毛孔，也無不出氣，鼻氣一呼出，全身毛孔的氣都張開，鼻氣一吸入，全身毛孔都收斂。

如果毛孔的氣不能外出，就反而進入體內，壅塞在肺，往上從口鼻而出成為氣喘，所以寒傷膚表，皮毛的衛氣不能外出，就返回體內而向上壅塞成為氣喘，皮毛之內是肌肉，寒邪向內侵犯肌肉，所以全身疼痛。邪氣侵犯太陽經脈，所以頭項腰痛。

人體皮膚內的肌肉，俗稱肥肉；肥肉內夾縫中有紋理，名叫腠理，再往內是瘦肉，瘦肉兩頭就生出筋，筋與瘦肉是一體的，都是附著在骨頭上的東西，所以邪氣侵犯瘦肉，就進入筋而骨節疼痛。《內經》說：所有筋都連屬於關節，就是這個意思。

只要發散其表，寒邪就從內到外，從毛孔隨汗而解除，所以仲景用麻黃湯治療。濕溫的脈象，寸部濡而弱，尺部小而急。

濕溫，是暑與濕交合的溫病，它的原因有三種。先受暑邪，後受濕邪，熱被濕遏制的，則脈象寸部濡而弱，尺部小而急，濡弱出現在寸部，是濕氣與暑相搏；小急出現在尺部，是暑氣蒸騰濕氣，這是本經所說的濕溫。

如果這個人經常被濕所傷，因而中暑，濕熱相搏，就發生濕溫，證見兩小腿冷，腹部脹滿、叉住胸部，頭目痛苦、胡言亂語，治療在足太陰經，不可發汗，這是叔和《脈經》所說的濕溫。

有觸及時令鬱蒸之氣的，春分後、秋分前，少陰君火、少陽相火、太陰濕土，三氣共同運行其事，這是天本來就熱，再加上太陽的暑氣，太陽本來就烈，再加上地上的濕氣，三氣交相運動，時分時合。它們分開時，風在內中動盪，勝濕解蒸，不覺得痛苦。

它們相合時，天的熱氣下降，地的濕氣上升，人在氣交之中，受到炎熱蒸騰，沒有空隙可以躲避，口鼻受邪，附著在脾胃，脈濡弱，舌苔白，或舌底絳紅，嘔吐呃逆、口乾卻不能喝湯水，胸中軟而滿悶，身體潮熱，出汗後稍涼，不一會兒又熱，這是喻西昌所說三氣相合而為病的濕溫。

然而病因雖然不同，但疾病多屬於足陽明、足太陰，因為濕土之邪，同氣相感。

病在兩經的表，多兼手少陽三焦；病在兩經的裡，多兼手厥陰包絡，因為少陽、厥陰共同主管相火的緣故。認識到這一點，大致就知道如何治療了。

熱病的脈象，寸關尺都浮，輕按浮而滑，重按散而澀。

熱病，是溫熱病概括伏氣和外感而言。脈象寸關尺都浮，《金匱要略》說：浮脈是熱，因為陽氣盛的緣故。

輕按浮而滑，重按散而澀，滑是陽盛於外，澀是陰衰於內。

溫是熱的漸進，熱是溫的加甚，其實是一回事，然而內外微甚之間，不可不辨別。

伏氣溫病，是冬天的陽熱，被嚴寒殺厲之氣所折服潛伏，藏在肌肉骨骼之間，到春天感受春天的陽氣而觸發，熱邪從內發作，陰液已經受傷，就是仲景《傷寒論》所說的發熱而口渴、不惡寒的溫病。

外感風溫，或冬天溫暖不藏精，或春天氣溫偏高，風邪偏於熱，就從熱而化，其證脈浮、怕風、發熱、咳嗽。

如果內有伏氣，外被風熱逗引，兩陽相合，衛氣先受傷，誤用辛溫發散，導致灼熱、身體沉重、多眠、鼻鼾、自汗、兩眼直視、遺尿、抽搐等各種逆證，就是《傷寒論》所說的誤汗、誤下、誤火，一次逆證還能拖延時日，再次逆證就縮短壽命的風溫，這是外感兼伏氣。

王安道說：溫熱病的脈象，多在肌肉之間，而不很浮，並且右手反而比左手盛的，確實是因為鬱熱在內。

如果左手盛或浮，必定有重感風寒，否則不是溫病熱病，是突然感受風寒的病罷了。這是溫熱病脈象一定不移的論斷。為什麼這樣說呢？

《素問·陰陽應象大論》說：左右是陰陽的道路。水火是陰陽的徵兆。

血屬陰，水也屬陰；氣屬陽，火也屬陽。以脈體而言，左邊屬血，屬陰；右邊屬氣，屬陽。這就是血氣的左右，水火的徵兆。

風熱屬於陽邪，先傷無形之氣；風寒屬於陰邪，首先侵犯有形之血，也就是《內經》寒傷形、熱傷氣的宗旨。

認識到這一點，就應當知道風熱傷衛、風寒傷營，可以不致於固執許學士風傷衛一句話，而用桂枝治療溫熱，給人留下夭折之禍了。