四逆湯之注釋（1）

外感病，脈象浮，自動出汗，小便次數多，心中煩躁，稍微怕冷，腳部抽筋拘急，反而用桂枝湯來發散體表，這是錯誤的治療。

服藥後立刻出現四肢冰冷，咽喉乾燥，煩躁不安，嘔吐氣逆的，就製作甘草乾薑湯給他服用，來恢復他的陽氣。

如果四肢冰冷的狀況好轉，腳也溫暖了，就再製作芍藥甘草湯給他服用，他的腳就能伸展。如果胃氣不調和，出現胡言亂語的，就少量給予調胃承氣湯。如果再次發汗，又加上用燒針（一種古代針灸療法）的，就用四逆湯來主治。（《傷寒論》）【註】

這個方劑的證候，《醫宗金鑒》說：「『若重發汗』，是指不只錯誤地服用了桂枝湯，還更錯誤地服用了麻黃湯。或者又加上燒針療法，強行奪取他的汗液，以至於陽氣衰竭的證候全部出現時，那就不是甘草乾薑湯能夠治療的了，所以又應當給予四逆湯，緊急救治他的陽氣。」

如果是錯誤地將桂枝加附子湯證，用桂枝湯來發散體表，以至於出現甘草乾薑湯證的，不在此例。

又再給予麻黃湯錯誤發汗，又加上燒針療法，奪取人體正氣，因此導致體表和體內都虛弱疲乏的，就用甘草乾薑湯、乾薑附子湯的合方，像這個方劑（四逆湯）來應對它。

外感病，醫生用了瀉下法，接著出現腹瀉、拉出未消化的食物且不止，身體疼痛的，應當趕快救治體內。之後身體疼痛，但大小便已經恢復正常的，就應當趕快救治體表。救治體內適宜用四逆湯，救治體表適宜用桂枝湯。

（《傷寒論》）【註】解釋在太陽病篇桂枝湯的條文中。

病人發燒頭痛，脈象反而沉，如果病沒有好轉，身體疼痛，應當救治他的體內，適宜用四逆湯。（《傷寒論》）【註】

尾臺氏說：「按此章節意義不明確，必定有脫漏錯誤，不可勉強解釋。」

這一條有脫漏的文字是很明顯的了，然而《醫宗金鑒》說：「『身體疼痛』的下面，應當有『下利清穀』四個字，才符合應當溫補其體內的情況。」看太陽篇說：「外感病，醫生用了瀉下法，接著出現腹瀉、拉出未消化的食物且不止，身體疼痛的，應當趕快救治體內，適宜用四逆湯。」這裡雖然沒有用瀉下法，但脈象反而沉，所以知道體內有寒，必定是脫漏簡略了。

另外柯氏說：「這是太陽病的體表證候，卻出現了少陰病的體內脈象，應當用麻黃附子細辛湯來發散。如果沒有好轉，並且腹瀉、拉出未消化的食物，即使有身體疼痛的表證沒有解除，也不可以再發汗，應當溫補他的體內，適宜用四逆湯。」

由此看來，那麼這一條應當是「病人發燒頭痛，脈象反而沉，給予麻黃附子細辛湯。如果沒有好轉，身體疼痛，腹瀉、拉出未消化的食物，應當救治他的體內，適宜用四逆湯。」

脈象浮而遲，體表有熱象而體內有寒，腹瀉、拉出未消化食物的，用四逆湯來主治。（《傷寒論》）【註】

這就是真正的寒證而表現出假熱的證候。所以體內有真正的寒，而出現脈遲，腹瀉、拉出未消化的食物，雖然體表有假的熱象，而使得脈象浮。這個脈浮、體表發熱，不可以當作是表證來處理。

自行腹瀉而不口渴的，屬於太陰病，因為他的內臟有寒的緣故。應當溫補它，適宜服用四逆湯這一類的方劑。（《傷寒論》）【註】

張兼善說：「經典中說『輩』這個字，是指同類的藥物藥性，有輕重好壞的不同罷了。」

《醫宗金鑒》說：「凡是自行腹瀉而口渴的，是體內有熱，屬於陽證。如果自行腹瀉而不口渴，就是體內有寒，屬於陰證。現在自行腹瀉而不口渴，就知道太陰本臟有寒，所以應當溫補它。『四逆輩』，是指四逆湯、理中湯、附子湯等方劑而言。」

山田正珍說：「『臟』這個字，是泛指臟腑而言，註解家認為是脾這個單一臟器，是不對的。厥陰篇說：『腹瀉想要喝水的，是因為有熱的緣故，用白頭翁湯主治。』現在自行腹瀉而不口渴，知道他的體內有寒了。…按自行腹瀉而口渴這一種證候，偶爾有因為體內津液耗損而導致的，只有當這個人小便不順暢時，才屬於虛寒。我曾經治療腹瀉煩躁、小便不順暢的病人，每次使用四逆湯這一類的方劑，屢次收到完全的療效。如果單純以口渴為熱，以不口渴為寒，那就未能完全正確。所謂的自行腹瀉而不口渴，是因為有寒，只是說其常規情況罷了，至於變化的證候，就不一定完全是這樣了。」

求真按：「『以其臟有寒』的『寒』字，有兩個意義，一個是寒冷的意思，一個是水毒的意思，然而水的性質本來就寒，所以歸結起來是一樣的。又『當溫之』的『溫』字，也有兩個意義，一個是字面上的溫暖意思，一個是去除水毒的意思，然而去除水毒之後自然就溫暖了，所以歸結起來也是一樣的。全文的意思是：凡是自然腹瀉而不口渴的，屬於太陰病，內臟因為有水毒而寒冷，就選用四逆湯類似的各個方劑，來去除這個水毒，而使內臟溫暖，是適當的處理方法。」

少陰病，脈象沉的，趕快溫補它，適宜用四逆湯。（《傷寒論》）【註】

山田正珍說：「按這一節不談病症，只談脈象，是承接上面三條（求真按：「上面三條，是指『少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯』這三條」）而闡發的。意思是說少陰病雖然有像上面三條所述的情況，但如果脈象沉的，不可以攻下，應當趕快溫補它。原來上面三條雖然名為少陰病，可以知道它們的脈象不是沉的。再按少陰病的脈沉，是脈象微細而沉，『微細』這兩個字，含蓄在『少陰病』三個字裡面了。」

少陰病，飲食一進入口中就吐出來，心中鬱悶想吐，卻又吐不出來，剛開始發病時，手腳冰冷，脈象弦而遲的，這是胸中有實邪，不可用瀉下法，應當用催吐法治療。

如果膈上有寒飲，乾嘔的，不可以用催吐法，趕快溫補它，適宜用四逆湯。（《傷寒論》）【註】

山田正珍說：「『溫溫』，就是『慍慍』，古字通用，應當以『慍慍』為正確。『膈上』，應當作『膈下』，《脈經》第七卷不可吐篇，引用這一條說：『如果膈下有寒飲，乾嘔的，不可以用吐法，應當溫補它。』本論勞復篇說：『胃上有寒，應當用丸藥溫補它，適宜用理中丸。』太陽中篇小青龍湯條說：『心下有水氣，乾嘔。』綜合考證，『上』字，應當作『下』字。『復』，是『反』的意思。『少陰病』三個字，是指剛開始發病時沒有發熱而怕冷來說的，意思是說少陰病飲食一入口，就心下鬱悶想吐，反而不能吐出來，剛開始發病時，手腳冰冷，他的脈象弦而遲的，這是邪氣充實在胸中。因為邪氣充實胸中，陽氣就被閉塞，不能通達到四肢末端，因此使人手腳冰冷，他的脈象弦而遲。像這樣的，應當用瓜蒂散來催吐，《素問》所謂的『根據病邪位置高，就用向上發越的方法』就是這個道理。如果用了瀉下法，就是治療上的錯誤，所以說不可用瀉下法。厥陰篇第三百六十三條說：『病人手腳冰冷，脈象忽然變緊的，是邪氣結聚在胸中。心中滿悶而煩躁，飢餓卻不能吃東西的，病在胸中，應當用吐法，適宜用瓜蒂散。』這大概是與本節病因相同而證候不同罷了，按小柴胡湯的心煩喜歡嘔吐，黃連湯的想要嘔吐，乾薑黃連黃芩人參湯的吃東西入口就吐，都是胸中有熱。吳茱萸湯的吃東西想要嘔吐，是中焦有寒。《金匱》大黃甘草湯的吃完就吐，也是由於胸中有熱。這一條飲食入口就吐，心中鬱悶想吐，反而不能吐，剛開始發病時，手腳冰冷，脈象弦而遲的，這是邪氣充實在胸中，陽氣因此被閉塞，所以不論它的寒熱，用吐法來疏通它的鬱閉。如果這個人手腳冰冷，不吐出飲食，只是乾嘔的，這是膈下有寒飲，大概是因為脾胃虛寒，不能轉化水液，不可以用吐法，應當用四逆湯趕快溫補它，中焦得到溫暖，寒飲自然就消散了。」

《類聚方廣義》本方條說：「少陰病，飲食入口就吐等等的，懷疑有調胃承氣湯的證候，所以說不可用瀉下法。按『當吐之』的下面，脫漏了『宜瓜蒂散』四個字。又按《千金方》引用這一條，『溫溫』，寫作『慍慍』，這是對的。《正字通》說：『慍，心被鬱積而煩亂。』這一條的『溫溫』，大概是說噁心煩悶的樣子。又《素問‧玉機真藏論》說：『使人氣逆，背痛，鬱悶不舒的樣子。』王冰注說：『不舒暢。』張志聰注說：『悲傷憂鬱的樣子。』《至真要大論》說：『鬱悶，而又開始萌發。』張志聰注說：『蘊積的樣子。』綜合來看，也可以闡發『溫溫』的意義了。」從這兩種說法來看，可以知道這一條的意思了。

大量出汗，發熱不退，腹內拘攣緊急，四肢疼痛，又腹瀉、四肢冰冷，而且怕冷的，用四逆湯來主治。（《傷寒論》）【註】

以下的幾條，本來應該記載在厥陰篇，本篇之所以把它們列在這裡，是因為與前面記載的各條有連帶關係。它的意思如同山田正珍所說。『內』，是指腹內。這個證候如果脈象微弱將要斷絕的，就用通脈四逆湯來主治。

《類聚方廣義》本方條說：「大量出汗，發熱不退，這是脫汗。『內』，是指腹中。《脈經》沒有『又』字。」由此可以知道這一條的意思了。