大承氣湯之腹證（2）

求真按：「這雖然是說明本方的舌診症狀，但如果不與腹部和脈象的症狀相互參照，而僅僅根據這個舌診症狀，是不可以開立處方的。」

《痘證寶箋》說：「承氣湯治療痘疹顏色赤紫，形狀塌陷頭頂焦枯，牙齒乾燥嘴唇裂開，腹部脹滿悶痛而拒絕按壓，舌頭有芒刺且譫語，睡臥不安穩，痘疹不能發出的情形，都是因為燥屎閉結。用此方去掉燥屎，則毒火得以宣泄而痘疹自然發出，顏色轉為紅潤有活力。但須認清是實熱證，不可胡亂使用誤投。如果誤用下法，則元氣反而虛弱而導致邪氣內陷，禍害如同反掌之間一樣容易。」

《瘟疫論》說：「瘟疫，發熱一兩天，舌上白苔如同積粉，早晨服用達原飲一劑，午前舌苔變為黃色，隨即出現胸膈滿悶疼痛，大渴煩躁。…前方加大黃以瀉下，煩渴稍微減輕，熱勢退去六七成。午後又加劇煩躁發熱，整個舌頭變黑生出芒刺，鼻孔如同煙煤。這是因為邪毒最重，瘀熱又回到胃中，趕快投用大承氣湯。傍晚時分大量瀉下，到半夜熱退，第二天早晨，鼻黑和苔刺都消失如初。」求真按：「用達原飲，不如用小柴胡湯。」

這一天之內有三種變化，是將數日的治法在一天內實施，因為其毒邪嚴重，傳變也迅速，用藥不得不緊湊。

假設這個證候不服藥或使用緩和的藥劑，而拖延兩三天，則必死。

即使不死，服藥也來不及，曾經見過瘟疫一兩天就死亡的，就是這一類情況。

求真按：「對於腸傷寒證而嚴禁使用瀉下劑的醫家，不可不再三反省。」

如果邪氣已進入胃，則非承氣湯不能治癒。誤用白虎湯，既不能驅逐邪氣，反而因為藥性剛猛而損傷胃氣，甚至壓抑邪毒。

因為脈氣不流通而導致脈象細小，又誤認為陽證出現陰脈，而胡亂說不可治。

醫生見到脈微欲絕，更加不敢考慮下法，每天只混雜使用寒涼藥，自以為穩妥，越用藥越危險，直到死亡也不後悔。

這時應當趕快投用大承氣湯而緩緩瀉下，六脈將自然恢復。求真按：「這是用峻猛瀉下劑具有強心藥的作用。」

邪氣發於半表半裡的，有一定的治法。至於傳變，或出於表，或入於裡，或表裡分開傳變。

醫生見到有表證又有裡證，就引用經典理論，先解其表，再攻其裡，這是大錯特錯的。

求真按：「這並不是非議先表後裡的治法，而是責備那些拘泥死守該治法而不知變通的庸醫。」

曾經見到連續服用大劑量的麻黃，卻沒有一點汗，反而出現煩躁的情況，為什麼呢？因為發汗的道理，是從體內經由中焦而到達體表。

如今裡氣結滯，陽氣不能敷布於體表，就連四肢也不免出現厥逆，又怎麼能夠讓氣液蒸騰到達體表呢？

譬如綁住腳的鳥，雖然想飛升，難道可能嗎？鳥將要飛的時候，它的身體必定伏下，先放開腳然後揚起翅膀，才能升舉，這與戰汗的道理相同。

又如同水注，關閉它的後竅，則前竅得不到一滴水，這也與發汗的道理相同。

凡是見到表裡分傳的證候，務必應該先用承氣湯通其裡，裡氣一通，不等發散，往往自然能夠出汗而解除。

求真按：「這是因為瀉下劑能夠作為發汗藥來使用的緣故。」

瘟疫瀉下後兩三天或一兩天，舌上又生出苔刺的，是邪氣未盡。再行瀉下，苔刺雖然沒去除，但已經沒有鋒芒而變軟。然而熱渴沒有消除，則再瀉下。

熱渴減輕，苔刺脫落，日後又發熱，又生出苔刺的，應該再瀉下。

我的同鄉周因之，患瘟疫一個多月，苔刺總共更換三次，總計服用大黃二十兩，熱才不再發作，其餘脈證，得以逐漸消退。

所以凡是使用下法，不可以次數為限制，如果有這樣的證候，就投用這樣的藥物。

醫家見解不透徹，經歷不夠，中途產生懷疑，往往遇到這種證候，反而導致耽誤。

朱海疇的妻子，四十五歲，患瘟疫，出現可下之證，四肢不能活動，臥床如同雕塑，眼睛閉著，嘴巴張開，舌上有苔刺，問她有何痛苦，不能回答。

於是問她的兒子：「這兩三天服用什麼藥？」說服用承氣湯三劑，每劑用大黃兩錢多沒有效果，沒有其他辦法，只有等死而已，但不忍心坐視不管，更請一診。我診得脈尚有神，下證全部具備，是藥力輕而病重。先投大黃一兩五錢，眼睛有時稍微轉動。再投藥，舌刺沒有芒刺，口漸漸張開而能說話。

三劑後舌苔稍微去除，精神思維稍清爽，第四天讓她服用柴胡清燥湯，第五天又生出芒刺，煩熱又加重，再瀉下，第七天又投用承氣養榮湯，熱稍微退，第八天仍用大承氣湯，肢體自己能夠稍微活動，總計半個月，共服用大黃十二兩而痊癒。又過了幾天，才開始吃稀粥，調養兩個月而恢復。

總共治療上千人，所遇到的這類證候，不過兩三人罷了，暫且記錄此案以備參考。

求真按：「柴胡清燥湯，不如柴胡去半夏加瓜蔞湯。承氣養榮湯，不如大柴胡去大黃。」

瘟疫可用下法的，雖然約有三十多種證候，但不必全部具備。如果見到舌苔黃，心腹部痞塞脹滿，就用達原飲加大黃來瀉下。

假設邪氣在膜原，已有行動的機勢而將要離開卻未離開之際，如果得到大黃促使它下行，實在是開門驅逐賊寇的方法，即使不癒，邪氣也不能長久停留了。

兩三天後，如果殘餘邪氣進入胃，仍用小承氣湯清除其餘毒。

求真按：「用達原飲加大黃（小柴胡湯加大黃）與小承氣湯之間，有使用大柴胡湯的機會。」

大凡外來邪氣，貴在及早驅逐，趁人氣血還沒有混亂，肌肉還沒有消瘦，津液還沒有耗損，病情還沒有到危險的時候，投藥不會受到牽制，痊癒後也容易恢復。

想要制定萬全的策略，不過是知道邪氣所在之處，及早拔除病根才是關鍵罷了。

但須考量病人的虛實，估量邪氣的輕重，觀察病情的緩急，揣測邪氣離開膜原的多少，然後用藥才不至於空投，沒有太過或不及的弊端。

所以仲景從大柴胡湯以下，設立三承氣湯，用量多與少，自然有輕重的差別，不可拘泥於「下不厭遲」的說法。

應該用下法的證候，見到瀉下後沒有結糞，就以為下得太早，或者以為是不應該用下法的證候，誤投下藥，卻不知道承氣湯本來是為了驅逐邪氣，而不是專門為結糞而設立的。

如果一定要等到糞便結硬，則血液因熱而凝固，變證層出不窮，這就如同養虎遺患，是醫生的過錯。

何況稀溏的糞便如果沒有及時瀉下，蒸發變成極臭，如同敗醬，或者如同藕泥，甚至有到臨死都不結硬的情況。

只要臭穢一經排出，則邪毒從此消除，脈證由此退去，怎麼可以執著於結糞之後才施行呢？

假如月經枯竭、血液乾燥的人，或者老人血液衰少多產生燥結，或者病後血氣尚未恢復的人，也多有燥結。

在《經》中所說：「不更衣十天沒有痛苦」，有什麼妨害呢？因此知道燥結不會損害人，而邪毒才會使人喪命。

要知道是因為邪氣導致發熱，發熱導致燥結，而不是因為燥結導致邪熱。