大承氣湯之注釋（1）

傷寒病，六七天沒有排便，頭痛發熱，小便反而發紅的，給予承氣湯。

如果小便清澈的，知道病不在裡，仍然在表，應當用發汗法。如果頭痛的，必定會鼻出血，適合用桂枝湯。

（《傷寒論》）【註】詳見太陽病篇桂枝湯條。

陽明病，脈象遲，雖然出汗，但不怕冷的，身體必然沉重，呼吸短促，腹部脹滿而氣喘。有潮熱出現的，這是表證即將解除，可以攻治裡證了。

手足不斷地出汗的，這是大便已經硬結，用大承氣湯主治。如果汗出很多，輕微發熱又怕冷的，是表證尚未解除。

如果發熱不是潮熱，還不可以給予承氣湯。如果腹部脹滿嚴重而不通暢的，可以給予小承氣湯，稍微調和胃氣，不要讓它大瀉下。（《傷寒論》）【註】在小承氣湯條。

陽明病，出現潮熱，大便稍微硬結的，可以給予大承氣湯；不硬結的，不可以給予。

如果六七天不大便，恐怕有燥屎，要確定是否如此的方法，先少量給予小承氣湯，藥湯進入腹中後，如果排氣的，這表示有燥屎，才可以攻下。

如果不排氣的，這只是大便頭端硬，後面必然稀溏，不可以攻下。攻下必然導致脹滿，不能進食。想喝水的，給他水就會呃逆。

之後如果發熱的，必然是大便又變硬且量少，用小承氣湯調和。不排氣的人，務必謹慎不可攻下。（《傷傷寒論》）【註】在小承氣湯條。

傷寒病，經過催吐或瀉下後，病仍未解除，五六天不大便，甚至十多天，午後時分發生潮熱，不怕冷，自言自語像見到鬼的樣子，如果嚴重的，發作時不認識人，用手摸索衣服和床，驚恐不安，輕微氣喘，兩眼直視。脈象弦的可以存活，脈澀的會死亡。病情輕微的，僅發熱。說胡話的，用大承氣湯主治。

「主之」的下面，有「若一服利，止後服」七個字，認為是後人所添加補入的，所以刪去。（《傷寒論》）【註】

《脈經》中「譫語」下面沒有「者」字，現在依照《傷寒論》的版本。

獨語，是沒有旁人對應而自己說話。如見鬼狀，指病人有稀奇古怪的舉動，好像見到鬼神一樣。若劇者，是指潮熱嚴重發作。循衣摸床，按照字面意思。惕而不安，是因恐懼害怕而無法安穩躺在蓆上。

脈弦者生，澀者死，是指前面所述微喘直視的證候，若呈現弦脈，用大承氣湯攻下就可以治癒；如果呈現澀脈，即使使用此方，也難免會死亡。

微者，但發熱譫語，是指脈象微弱而不呈現其他症狀，僅僅只有發熱和說胡話。

大承氣湯主之，是指呈現弦脈以及呈現微脈這兩種情況，都以本方作為主治。

陽明病，說胡話，發潮熱，脈象滑而快的，用小承氣湯主治。

於是給予承氣湯一升，腹中排氣的，再服一升。

如果不排氣，不要再給予。第二天仍不大便，脈反而微澀的，這是裡虛，屬於難治，不可以再給予承氣湯。（《傷寒論》）【註】

尾臺氏說：「陽明病等等，『脈滑而疾者，是大承氣湯證也』。《脈經》和《千金方》都沒有『小』字，是正確的。『因與承氣湯』以下，是後人的注文，可以刪除。」此說是對的，用它來解釋本條。

陽明病，說胡話，有潮熱，反而不能進食的，胃中必然有燥屎五六枚。如果能夠進食的，只是大便硬而已。宜用大承氣湯攻下。（《傷寒論》）【註】

山田正珍說：「『反』，應當作『煩』，因為讀音相近而誤寫。……傷寒有譫語潮熱的，本來就應該不能進食，怎能說是『反』呢？

尾臺氏說：「陽明病，譫語，有潮熱，反不能食等等，『反』字是多餘的。另一說『反』當作『煩』，因為音近造成錯誤，似乎牽強，大概是衍出『不』字，又誤寫作『反』罷了。」

求真按：「兩說的對錯，暫且擱置不論，『反』字沒有重大意義，可以去掉。而不能食與能食，都以本方為主治。」

汗出，說胡話的，是因為有燥屎在胃中，這是屬於實證。必須攻下，等到表證已過，才可以攻下。如果攻下太早，言語必然錯亂，因為表虛裡實的緣故。攻下之後就會痊癒，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

山田正珍說：「風，應當作『實』，是傳抄的錯誤。本篇有『大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯』；下篇說：『病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯』，就是這樣。……『下之若早，語言必亂』這八個字，是錯簡，應當放在『宜大承氣湯』句子下面才吻合。過經，是指表證解除。」

錢氏說：「攻下如果太早，則胃氣一旦虛弱，外邪向內陷，必然導致熱勢亢盛而神志昏迷，言語必亂。因為表間的邪氣都陷入於裡，表空沒有邪氣，邪氣全在裡，所以稱為表虛裡實。」

求真按：「汗出而說胡話，是因為腹中有燥屎。腹中有燥屎，是裡實的極點，所以可以用大承氣湯瀉下。表證解除，轉入陽明病的，也可以用此湯攻下。如果表證沒有完全解除，過早用承氣湯瀉下，表熱會因瀉下藥的勢力而陷入裡，這種充實的病毒必然侵犯頭腦，導致說胡話。所以使用此方，必須等待表證解除。」

二陽併病，太陽證已經消失，只發潮熱，手足不斷出汗，大便困難，而且說胡話的，攻下就會痊癒，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

成無己說：「原本太陽病合併陽明病，稱為併病。太陽證消失，是沒有表證。只發潮熱，是熱勢集中於陽明。全身汗出是熱邪外泄，現在手足不斷出汗，是熱邪聚集於胃。必然大便困難而說胡話，《經》說：『手足不斷出汗的，必然大便已經硬結。』用大承氣湯攻下胃中的實熱。」

山田正珍說：「按手足??而汗出，是指手腳末端，不斷地出汗，成無己的註解錯了。」

陽明病，用瀉下法後，心中懊?而煩躁，胃中有燥屎的，可以攻下。腹部輕微脹滿，大便頭端硬，後面必定稀溏，不可攻下。如果有燥屎的，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

和久田氏說：「這一章是辨別梔子豉湯證，『瀉下後心中懊?的，是梔子豉湯證』。然而梔子豉湯證是心中柔軟而不實滿，此證是腹部實滿而心中懊?。按其實滿是胃中有燥屎的徵候，可以用大承氣湯攻下。如果腹部雖然實滿，但滿的程度輕微，則還沒有燥屎，這應當用小承氣湯調和，不可用大承氣湯攻下。如果有燥屎，就攻其燥屎，所以說宜用大承氣湯。」

尾臺氏說：「陽明病用下法後，心中懊?而煩等等，類似於梔子豉湯證。其區別在於煩與虛煩，以及有無燥屎，脈象也不無虛實的差異，所以診察疾病的人，能夠觀察腹部證候與脈象相應，然後開處方，就不會有錯誤了。」

病人五六天不大便，圍繞肚臍疼痛，煩躁，發作有一定時間的，這是因為有燥屎，所以導致不大便。（《傷寒論》）【註】

錢氏說：「五六天不大便，繞臍疼痛，是燥屎在腸胃中。煩躁，是實熱鬱悶所致。發作有時，是午後潮熱這一類。」

求真按：「發作有時，是指疼痛和煩躁發作有定時，錢氏的說法不對。」

張志聰說：「沒有明說大承氣湯，是省略文字。這是承接上文而言，也應當用大承氣湯，很明顯了。」

病人煩熱，出汗後就緩解，但過後又像瘧疾一樣，午後時分發熱的，屬於陽明病。脈象實的，宜用攻下；脈象浮虛的，宜用發汗。攻下，給予大承氣湯；發汗，宜用桂枝湯。

（《傷寒論》）【註】在太陽病篇桂枝湯條。

峻烈攻下之後，六七天仍不大便，煩躁不解除，腹部脹滿疼痛的，這是因為有燥屎。之所以如此，是因為本來有宿食的緣故，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

方有執說：「煩躁不解除，則可知熱勢未退（求真按：『是對不大便而煩躁不解除的省略』）。腹部脹滿疼痛，則應當診斷為胃實，所以說有燥屎。」

《醫宗金鑒》說：「瀉下沒有完全排盡，仍然可以再攻下。」求真按：「這是指燥屎而言。」

山田正珍說：「『所以然』這十個字，是王叔和的解釋文字，應當刪除。」

病人小便不順暢，大便時而困難時而容易，時常有輕微發熱，氣喘頭暈而不能躺臥的，是有燥屎。宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

山田正珍說：「燥屎，是前幾天所食的食物殘渣牢固乾結附著在腸內。大便，是現在所食的食物殘渣柔軟潤滑而順利下達肛門的。現在病人小便不利，大便時難時易，是因為燥屎橫在腸道中造成障礙。何況微熱、喘冒不能臥，這是煩躁譫妄狂亂的徵兆，即使沒有脹滿疼痛，也必然有燥屎，所以宜用大承氣湯攻下。」

尾臺氏說：「病人小便不利等等，這是指裡熱結成燥屎，所以小便不利，大便時難時易，也不至於腹瀉。時有微熱，是裡熱隱約表現於表。喘冒不能臥，是裡熱上衝所致。此證脈象多為沉滑或沉遲，舌色紅而光亮，或起芒刺而且口渴。」

得病兩三天，脈象弱，沒有太陽證和柴胡證，煩躁，心下部位硬。

到四五天，雖然能進食，用小承氣湯，少量給予，稍微調和，使病人稍微安適。到五六天，給予承氣湯一升。

如果六七天不大便，小便量少的，雖然不能進食，但大便只是頭端硬，後面必定稀溏，尚未完全變硬，攻下必然導致溏泄，必須等到小便通利，大便確實變硬，才可以攻下，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】在小承氣湯條。

傷寒六七天，眼睛視物不清，眼珠轉動不靈活，沒有表證和裡證，大便困難，身體輕微發熱的，這是實證。應當急用攻下，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

成無己說：「目中不了了，睛不和，是邪熱嚴重在內，向上熏蒸於眼睛。」方有執說：「了了，如同瞭瞭。」

尾臺氏說：「目中不了了，是指眼睛朦朧而不清明，可以用《金匱．驚悸篇》的『目睛慧了』來證明。」和久田氏說：「目中不了了，是指眼珠不明亮。睛不和，是指沒有潤澤。無表裡證，是指六七天的時候，本應有由表及裡的寒熱往來、胸脅苦滿等證，已經到了這個天數，卻沒有這些證。大便硬，身體有微熱，這是因為邪氣內實，外部症狀雖然不劇烈，但內實的勢頭已經迫切。應當急下，不可忽視。」

求真按：「患傷寒，經過六七天後，眼球朦朧而失去光澤，而且不滋潤，沒有表證和半表半裡證，而大便困難不通，身體有微熱的，裡實的機勢已經迫切，應立即用大承氣湯攻下。」

陽明病，發熱而汗出很多的，應當急用攻下，宜用大承氣湯。（《傷寒論》）【註】

和久田氏說：「陽明病，發熱不怕冷，而且汗出很多，是胃中的津液被熱邪驅出，內實的機勢已經迫切，攻下不可延誤遲緩。」