大柴胡湯之注釋（1）

太陽病，已傳經十多天，反而反覆用了兩三次瀉下法，此後四五天，如果柴胡證仍在的話，先給予小柴胡湯。

嘔吐不止，心下拘急，鬱鬱微煩的，是病還未解除，給予大柴胡湯瀉下就會痊愈。（《傷寒論》）【註】

過經，是指表證已經解除，轉入少陽或陽明的意思。

反而兩三次用瀉下法，是因為對於不應當瀉下的少陽病卻用了瀉下，所以稱為「反」。

這雖然是誤下，此後四五天間，若仍有柴胡證的話，適宜先給予小柴胡湯。

雖然給予了小柴胡湯，而嘔吐不止，心下拘急，鬱鬱微煩的，是因為小柴胡湯不是對症的方劑，所以用大柴胡湯瀉下就會痊愈了。

心下急，尾臺氏說：「心下急，就是拘急。」丹波元堅說：「心下急的『急』字，沒有明確的解說。」柯氏說：「急，就是滿的意思，仍然不夠明白。考察『急』是『緩』的反義，大概是說有物體窘迫的形勢，不是指拘急。」李氏《脾胃論》說：「裡急，是腹中不寬快的意思。用所謂『不寬快』來解釋『裡急』雖然不恰當，但對於『心下急』來說則非常貼切，與桃核承氣湯條『少腹急結』的『急』是同一意思。」山田業廣說：「《說文解字》說，急，就是褊。褊，就像大人穿著小兒衣服而行動，這樣才能理解『心下急』的含義。所謂仲景的文章，一字不苟，實在令人佩服。注家都以急迫來解釋，好像隔了一層。」

現在以事實來驗證，前面的說法不正確，後面兩種說法應當以山田氏的說法為正確。之所以造成這種情況，是因為病毒集結在這個部位的緣故。鬱鬱，是小柴胡湯證的默默不欲飲食加重的表現。微煩，是微微煩悶的意思。

特別加上這兩個字的原因，是想要表示大柴胡湯證雖然比小柴胡湯證的默默不欲飲食加重到鬱鬱的程度，但與大承氣湯證的心中懊惱而煩躁的劇烈程度相比，則還達不到那個程度。

由此看來，本條是說明傷寒病機，始於太陽病，其次傳入少陽，由小柴胡湯證進展到大柴胡湯證，並且暗示由大柴胡湯證有轉變為陽明病的機轉，都是用來說明大小柴胡湯類似證候的鑒別，現在詳細論述。大小柴胡湯內含有生薑、半夏，所以能治療嘔吐證。

但是它發揮鎮嘔作用，僅限於胸脅苦滿，而不包括心下急的證候。

就是沒有內實的證候，病毒沒有內結，所以不會便秘（小柴胡湯雖然不是完全沒有治療便閉的作用，但它的便秘不是因為內實，而是由水毒上逆不能下降所造成），因此方中沒有瀉下內實病毒的枳實、大黃。

但是大柴胡湯中也有生薑、半夏，它的鎮嘔作用雖然與小柴胡湯類似，只是因為這個證候不僅有胸脅苦滿，而且有心下急的證候，就是病毒內實而且便秘，所以與水毒比較容易下降的小柴胡湯證不同。

那些上逆的水毒，變成了內實的病毒，阻止下降的機能，所以導致嘔吐證加劇，因此方中除了生薑、半夏外，還有枳實、大黃。

尾臺氏以這兩個方證，區別嘔吐的劇烈程度說：「小柴胡湯證說喜嘔，說乾嘔，說嘔，它用生薑的量只有三兩罷了；這個方證（求真按：『這個方證，是指大柴胡湯證。』）說嘔不止，說嘔吐，它用生薑達到五兩。所以用生薑的多少，必須隨著嘔吐證的劇烈程度而增減。」偏頗地歸因於生薑的多少，是只知道一方面，不知道另一方面。

小柴胡湯證只不過是默默不欲飲食，心煩喜嘔罷了；至於大柴胡湯證則嘔吐不止，鬱鬱微煩，其中的原因是心下急，就是病毒內實所造成。

所以由小柴胡湯中去掉具有止遏病毒作用的人參、甘草，加入具有驅逐水毒作用的枳實，和瀉下藥的大黃，並且增加生薑的用量來配合，這就是這兩個方劑的區別。

但是大柴胡湯是由小柴胡湯發展而來，所以共同的藥物很多，它們的作用也相類似。

所以仲景關於大柴胡湯的論述，也大多是由小柴胡湯變通而來的，就可以知道了。

傷寒十多天，熱結在裡，又往來寒熱的，給予大柴胡湯。但如果只是結胸，沒有大熱的，這是水結在胸脅。只是頭部微微出汗的，用大陷胸湯主治。（《傷寒論》）【註】

傷寒經過十多天的時間，是出現陽明裡實證的時期，所以說熱結在裡。

然而如果是純屬陽明證，應當發惡熱或潮熱，而沒有往來寒熱。

現在以往來寒熱，又加上「復」字，是想要表示本條的病證不是純陽明證，是少陽、陽明的合病。

而大柴胡湯是治療少陽證末期兼治陽明證初期的方劑。

傷寒，發熱，汗出而病不解，心下痞硬，嘔吐而且下利的，用大柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】

傷寒發熱，汗出不解的，是傷寒發熱時，用發汗法而汗出而病不解的省略說法。

傷寒表證，就是有惡寒發熱的時候，應當服用對症的發表劑，卻不因為出了汗，病仍然不解。

心下痞硬，是胃部自覺停滯膨滿，按壓它則硬固的意思，雖然與心下急沒有不同的含義，但說明是從其他方面觀察的情況。

嘔吐而且下利，是表示嘔吐為主，而下利為次。

本條的病證，沒有經過由表證到小柴胡湯證，再到這個大柴胡湯證的緩慢次序，而是由表證直接進入大柴胡湯證，所以是本方證中最嚴重的。

根據我的經驗，本方應用於暴飲暴食等引起的急性胃腸炎、大腸炎、赤痢等的機會非常多。

傷寒後，脈現沉象，沉脈表示內實。用瀉下法治之，適宜用大柴胡湯。（《傷寒論》）【註】