小柴胡湯之腹證（4）

一位男子，年紀三十多歲，患了咳嗽氣逆、吐血，經過幾位醫生治療都沒好。

他的症狀是寒熱交替發作，咳嗽氣逆不停，時常吐血，靠著床頭墊高枕頭，無法仰躺安睡，舌頭和嘴唇乾燥蒼白，脈象浮而數、大卻無力，精神體力虛弱疲憊，胸部搏動得很厲害。

我用小柴胡湯和小陷胸湯合方，再加入桔梗，讓他晝夜服用六帖。大約十天左右，血止住了，寒熱和咳嗽都大幅減輕。

又過了約十天，他到附近散步，結果再次發作寒熱、咳嗽，吐血頗多。

這次復發，恐怕難以治癒，仍用之前的方劑和瀉心湯，交替服用，咳嗽漸漸減少，熱也漸漸退去，血也漸漸止住。大約五十天左右，痊癒了。調養一個多月後，外出就職。求真按：「此病初起時，就應併用瀉心湯。」

《麻疹一哈》說：「有一位婦人，年紀四十五歲，患了麻疹。她的症狀時而發熱時而不發熱，有時頭痛、頭暈眼花，背部強硬且疼痛煩躁，有時像瘧疾一樣卻沒有汗，胸悶抑鬱不樂，食慾漸漸減退。六七天後，開始服用葛根湯，沒有效果，於是按她的腹部狀態，胸脅部煩悶，脅下輕微疼痛，有硬塊如盤子大小，按壓時疼痛，大便祕結，小便短少。改用小柴胡湯和三黃丸，大便通暢快速，汗出如流水，疹子隨著汗液發出。疹子消退後，專門治療硬塊，之後各種症狀都痊癒了，行走健壯勝於平常。」

求真按：「小柴胡湯證的頸項僵硬，被誤認為項背僵硬，而開立葛根湯，所以才無效。由此可知兩者的區別，不可有絲毫疏忽。」

《餐英館治療雜話》小柴胡湯條說：「此方應用非常廣泛，不只限於傷寒半表半裡證而已。凡是各種疾病有寒熱往來的，古人也說價值千金。應用的關鍵，在於左脅下拘攣，或按壓時有凝滯感且疼痛，伴有往來寒熱者，沒有不有效的，這就是所謂的胸脅苦滿（求真按：『胸脅苦滿，有左右對稱的，有右側比左側強的，也有相反的，並不限於左側。再者，此方不一定要以寒熱往來為主要目的』）。瘧疾，寒熱各半者，與桂枝湯合用有效（求真按：『小柴胡合桂枝湯，即柴胡桂枝湯，此方治療瘧疾，雖可用，但不以寒熱各半為目的，詳見下文』）。風勞證，有寒熱往來，或只發熱、咳嗽、自汗，或有盜汗等症狀者，加入秦艽、鱉甲，確實巧妙。此出自《醫方口訣》，我也時常有經驗（求真按：『凡是加味，必須根據證候，不可隨意加入秦艽、鱉甲』）。婦人月經不順，發寒熱如瘧疾，或各種疾病因發怒而誘發者，加入香附子、青皮、木香、莪朮很好（求真按：『不是因發怒而生病，是因為有病才發怒，這是後世俗醫的謬論，不值得採信。又此證適合用小柴胡湯與桂枝茯苓丸合用，不需要用這些加味藥』）。徐春甫將此方合四物湯，名為柴物湯。我曾治療一位婦人，二十四歲，月事不順，小腹部結塊，時痛時止，三四年未癒，身體頗為消瘦，飲食無味，之後臍腹部疼痛不止。一位醫生用大黃牡丹皮湯，或桂枝茯苓丸加大黃之類攻下，僅能造成腹瀉，硬塊和刺痛依然沒好。她來找我治療，我也沒有其他方法，只想用攻下劑如桃核承氣湯，兼用螝蛤一味做成丸藥，或用濟生通經丸等，但更沒有動靜，刺痛更加嚴重。於是我計窮，只以左脅的拘攣為目標，使用柴物湯。大約四五天後，排出像魚腸一樣的物體，紅白相雜。於是我心想柴物湯沒有排除瘀血的道理，或許是之前使用的強烈攻裡劑未曾發生瀉下作用，因為用了此湯而產生緩下作用嗎？這不是柴物湯的功效。後來遇到相同病患，我以為從前的柴物湯只是偶然有效，所以不敢再用，仍用通經丸、抵當丸之類，頻頻攻逐血塊，但只增加刺痛，仍不能瀉下，於是用柴物湯加莪朮、蘇木、鬱金等，結果排出六七塊白色物體，調理數日後完全治癒。這個病人有凝結物在左脅下，按壓會痛，且有往來寒熱等證。後來見到相同證候者，之前的醫生給予桃核承氣湯、硝石大圓等，依然如故。我用柴物湯，得到快速效果。雖然不知柴物湯能排出血塊的原因，但已經驗證數人，所以覺得必定有排出血塊的道理，你們應當再多多經驗。」

求真按：「以上病證，不適合用柴物湯，應當開立小柴胡湯和當歸芍藥散的合方。此合方排除瘀血，是由於當歸、川芎的作用，其他藥物輔助之。又上述病患的胸脅苦滿，若左側較嚴重，這不單是小柴胡湯證如此。當歸芍藥散證的瘀血，也常因衝逆而凝集於此部位，所以可以合用這兩個方劑。如果不明白這點，而認為小柴胡湯的胸脅苦滿只限於左側，這是很大的錯誤，不可聽從。因為不僅當歸芍藥散證，即桂枝茯苓丸、桃核承氣湯證，也常因瘀血衝逆而凝結於左肋骨弓下或心下。所以此時若存在小柴胡湯或大柴胡湯證的胸脅苦滿，必定是右側比左側嚴重。」

許學士用小柴胡湯加生地黃，用於熱入血室證，名為小柴胡加芐湯。

又看到婦人耳鳴、手足麻痹疼痛的證候，皆由血滯引起，用小柴胡湯加桂枝湯再加大量黃，有很好的效果。

大黃，是婦人的聖藥，此說見於《古方節義》。

求真按：「此證適合用小柴胡湯和桂枝茯苓丸加大黃的合用方。大黃，不只是婦人的聖藥，用得其當，則男子、婦人都是聖藥。」

又小兒感受風邪，表證已退去大半之後，仍有餘熱未清，大便不通暢、煩躁口渴者，用小柴胡湯加大黃來代替大柴胡湯，此見於《幼幼集》。

求真按：「不論小兒或大人，如果表證尚未完全去除，不可加用大黃。又將煩渴及大便不利作為應用大黃的目的，是不對的，為什麼呢？煩渴，是石膏的主治，與大黃無關。大便不利，雖是大黃的主治，但除此之外，小柴胡湯也並非不能治療它。」

痢疾，熱氣盛，裡急後重者，或傷食腹痛之類又兼有外邪，表裡俱熱，疼痛不止者，適合用大柴胡湯。

求真按：「如果沒有大柴胡湯的腹部證候，不可使用。」

蛔蟲病，身體發熱不退者，用小柴胡湯加黃柏、烏梅、苦楝皮、山梔子、乾薑、細辛，去掉大棗，有奇特效果。

此見於《全生集》，名為加味小柴胡湯，又記載於《回春》。

求真按：「此證似乎適合小柴胡湯與鷓鴣菜湯交替使用，或小柴胡湯加鷓鴣菜、大黃，其餘藥物可暫且擱置。對於身熱不退者，加入乾薑、細辛這類熱藥，是不對的，不可聽從。」

夜間平靜而白天發熱者，熱在氣分，用小柴胡湯加山梔子、黃連、知母、地骨皮。白天晚上都發熱者，熱在血分，用小柴胡湯合四物湯。

又伏暑發熱，出汗而口渴，不說話者，是暑邪侵入心包絡，小柴胡湯加茯苓等有特別效果。

求真按：「小柴胡湯加山梔子、黃連，就是本方加黃解丸，或兼用第二黃解丸的意思。小柴胡湯合四物湯，就是本方與當歸芍藥散加地黃的合方之意。小柴胡湯加茯苓，就是本方合小半夏加茯苓湯之意。這些都是基於這些合方，但預先設定這些方劑來搭配各種病證，難免有膠柱鼓瑟的錯誤見解，為有見識者所不取。應當詳細審察病者的脈象、腹部、外證，而給予適合的方劑。而小柴胡湯與四物湯的合方，即小柴胡湯與當歸芍藥散加地黃的合方，溫性藥物包含當歸、川芎、白朮等，所以用於有微熱者，雖非不可，但熱氣熾盛者服用，不但無效，反而有害。」

如果手足心煩熱，並提到左脅者，則小柴胡湯沒有不能治療的。

又邪氣在表裡之間，陰陽不分，其證寒熱往來，或口渴而小便不暢，或下利者，合五苓散名為柴苓湯。

凡是肝膽二經的病，總以小柴胡湯為佳，但以左脅下的拘攣緊張為目標，則有百發百中的效果。

求真按：「像所謂陰陽不分及肝膽二經等話語，是後世派的陳舊說法，不可取。又小柴胡湯不僅以左脅下為目標，已如前所述。」

突然耳鳴、頭目昏悶者，多由鬱怒所致，合用香蘇散則百發百中，見於《眾方規矩》。

求真按：「不是因為鬱怒而導致昏悶，而是由於潛伏的病毒，常因鬱怒而誘發，此證適合小柴胡湯合用半夏厚朴湯為佳。」

又說：「灸後發熱煩悶，加入黃連、山梔子。如果仍不止，則加入艾葉。」此也經我屢次試驗無誤。

然而灸後發熱的重證，不是此方所能治療，詳細經驗記載於後面的柴胡加龍骨牡蠣湯條。

求真按：「小柴胡湯加黃連、山梔子，不如本方兼用黃解丸。」

《勿誤藥室方函口訣》小柴胡湯條說：「此方以寒熱往來、胸脅苦滿、默默不想吃東西、嘔吐，或耳聾為目標。凡有這些證候，即使有胃實的表現，也可以給予柴胡。就是老醫所說『脅下與手足心無汗者，雖有胃實證，也可給予柴胡』的意思。總之使用此方，以兩脅痞硬拘急為目標，就是所謂的胸脅苦滿。又胸腹痛而拘急，用小建中湯不癒者，用此方。現在人多有積氣，感受風邪，熱邪閉在裡而不發散，則必定心腹疼痛，這就是積氣。用針藥無效者，給予此方可以迅速痊癒。」

求真按：「積氣，是後世派的病名，不值得採信。凡是不論感冒或腹痛，如果見到胸脅苦滿證，則全部以本方為主治療。」

小兒食積停滯，兼有外感邪氣，或像瘧疾狀者，用此方解除。

又長期大便不通者，此方也能通大便而解除疾病，就是上焦調和、津液通暢的含義。

後世稱之為三禁湯，大概是因為用於禁止發汗、催吐、攻下三法的緣故。

求真按：「這是仲景所說『上焦得通，津液得下，胃氣因和』的簡要說明。」

又此方加五味子、乾薑，用於風邪迫於胸脅，舌上有薄白苔，牽引兩脅而咳嗽者，其治驗見於《本草衍義》的序例中。

求真按：「本方加入大熱的乾薑與微溫酸澀的五味子，如果是陰陽錯雜之證，則尚可，但我們通常遇到的陽性證，則頗為不宜。我對於此證，加重本方中的大棗，再加用大量的橘皮，有奇特效果。」

又加葛根、草果、天花粉，用於寒熱如瘧、咳嗽嚴重者，這是東郭的經驗。求真按：「此證可用本方合用葛根湯。」

《溫知堂雜著》說：「考察自古以來治療各種疾病的方劑中，沒有不配伍健胃藥的，如大小柴胡湯等，雖說是解熱劑，不如稱為健胃劑更為恰當。」

求真按：「大小柴胡湯，既是解熱劑，又可作為健胃劑。既是通便促進劑，又可作為止瀉劑。既是鎮咳祛痰藥，又可作為鎮嘔利尿藥。其他功效難以一一列舉，這就是古方之所以微妙的原因。」