小柴胡湯之注釋（4）

仲景雖然稱此為陽明病，但是胸脅苦滿尚未解除的，這是少陽與陽明合病。

所謂「溏」，《傷寒雜病辨證》說：「溏，就是鶩溏。」《靈樞》說：「多熱則會便溏而排出糜爛之物。」馬蒔注釋說：「溏，是指糞便不堅實而混雜水分。」樓英說：「鶩溏，是寒性泄瀉。鶩，就是鴨子。大便像水一樣，其中夾雜少量結塊的糞便。」綜合以上各家說法，那麼「溏」的含義就完備了。

大體上這個證候比下利稍微輕一些，但是平素就有輕微便溏的，屬於虛寒，所以也就相當於下痢中比較和緩微弱的情況。

所謂「小便自可」，與「小便自調」相同，是指尿量與排尿次數，和平常沒有差異。

由此看來，這一條是在說明本方治療腸傷寒性下痢的作用。但是根據我的臨床實驗，本方不僅限於治療這種病。

凡是一般的急性、亞急性、慢性胃腸炎，尤其對小兒的疫痢、消化不良證等，最有顯著的效果。

如果藥效微弱時，宜加入芍藥；若有未消化的糞便，或黏液便、黏血便時，宜加入大黃；若有口舌乾燥、發熱、煩渴等證時，應當再加石膏。

這是我根據本條以及下一條「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」，還有黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯、白虎湯等諸條文，潛心精研思考，綜合反覆探討而得到的見解。

陽明病，出現脅下硬滿、不大便而且嘔吐，舌上有白苔的，可以給予小柴胡湯。

上焦得以通暢，津液得以向下輸布，胃氣因而調和，身體就會微微出汗而病解。（《傷寒論》）【註】

錢氏曾說：「不大便是陽明裡熱的表現，但嘔吐則又屬於少陽證了。如果邪氣實結於胃，那麼舌苔不是黃色就是黑色，或者乾硬，或者有芒刺。舌上出現白苔，是舌苔初起的表現，如果邪氣剛開始在表，舌頭還沒有苔，既然已經有白苔，雖然邪氣未必完全在表，但也還沒有入裡，所以仍屬於半表半裡證。」

錫氏說：「不大便，是下焦不通，津液不能下行。嘔吐，是中焦失調，胃氣不和。舌上有白苔，是上焦不通，火鬱於上。給予小柴胡湯，可以調和三焦之氣，於是白苔消退，津液得以向下，大便得以通暢，胃氣因而調和，嘔吐停止，三焦通暢，氣機運轉，身體微汗出而病解。」

尾臺氏說：「陽明胃實證，舌色多為黑色。如果還沒有到黑色，必定是煤黃色。這一條雖然稱為陽明病，實際上是陽明與少陽的併病，所以才會出現白苔。苔字原本以黑色為本義，所以加上『白』字來區別。《素問．五臟生成篇》說：『黑色像煙灰的會死。』這雖然不是在討論舌色，但也可以連帶引發對苔字含義的理解。」

求真按：「陽明病，雖然有腹滿，但沒有脅下硬滿以及嘔吐、舌上白苔等症，所以仲景雖然稱為陽明病，實際上並非單純的陽明病，而是少陽與陽明的併病，這是明確的。因此以脅下硬滿、嘔吐、舌上白苔這三個證候為目標，就可以給予小柴胡湯。如果給予本方，那麼胸部以上被障礙的臟器組織機能得以恢復，上逆的體液得以下降，枯燥的腸胃得到滋潤而調和，大便通暢，體液疏通的?果導致出汗，諸症都得以治癒。以小柴胡湯這種不是瀉下劑的方藥，反而有瀉下的妙用，其原因大概可以明白了。尾臺氏說：『陽明病發潮熱等等，陽明病脅下硬滿等等，這兩章，大概就是所謂少陽陽明併病。但超過這些證候，反而有宜用柴胡加芒硝湯或大柴胡湯的，臨證之際，應當注意。』這也是一種道理，可作參考。」

陽明中風，脈象弦、浮、大，而且短氣，腹部全部脹滿，脅下以及心下部疼痛，久按之後氣機不通，鼻乾燥而不得汗，嗜好臥床，全身及面目都發黃，小便困難，有潮熱，時時呃逆，耳前後腫脹，用針刺後稍有好轉，但外證未解，病程超過十日，脈仍然浮的，給予小柴胡湯。脈只是浮而沒有其他證候的，給予麻黃湯。如果小便不通，腹滿加上呃逆的，為不治之證。（《傷寒論》）【註】

前輩多認為這一條不是仲景的原文，我也贊同。現在特地列出它，是因為它對治療方法不無參考價值，即使當作注文，也無不可。

求真對於「時時噦」這一句，用本方配合橘皮（本方加橘皮，就是本方與橘皮湯合方的意思）來治療呃逆以及噁心嘔吐、乾咳頻繁發作。

針對「耳前後腫」這一句，用本方加石膏治療耳下腺炎、耳後及頸部淋巴腺炎、乳突炎等。又靈活運用這個思路，治療睪丸炎取得顯著效果，學者可以試試。

本來是太陽病沒有解除，轉入少陽的，出現脅下硬滿、乾嘔不能進食、往來寒熱，還沒有經過吐下治療，脈象沉緊的，給予小柴胡湯。

如果已經用過吐、下、發汗、溫針等治法，出現譫語，柴胡湯證已經消失，這就是壞病。要了解犯了哪種誤治，根據具體情況依法治療。（《傷寒論》）【註】

「以法治之」與「隨證治之」相同，其他可以參照前面已經敘述過的注釋。

嘔吐而發熱的，用小柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】

仲景所說「嘔而發熱者」，實際上是嘔吐與發熱同時具備的意思。

所以不論是嘔吐之後發熱，或是嘔吐與發熱同時出現，或是發熱之後才嘔吐，都以本方為主治，由此可知了。

傷寒病大致痊癒之後，又再發熱的，用小柴胡湯主治。脈浮的，用發汗法來解除；脈沉的，用攻下法來解除。（《傷寒論》）【註】

這是說傷寒病大致痊癒之後，再次發熱的，雖然大體上用小柴胡湯主治，但是如果脈浮的，宜用發汗劑治療；脈沉的，宜用瀉下劑治療。

尾臺氏說：「按病癒後又發熱的，有三種情況。病勢如死灰復燃的，宜給予小柴胡湯；其熱因新感外邪而引發的（求真按：『脈浮的就是這種。』），宜選用麻黃湯、桂枝湯來發汗；因飲食過度、食積停滯的（求真按：『脈沉的就是這種。』），宜審察其證，用枳實梔子大黃豉湯、大柴胡湯、調胃承氣湯、大承氣湯等攻下。」這種說法是對的。

但是除了以上諸方之外，還有竹葉石膏湯、麥門冬湯應用的機會，不可不知。

各種黃疸病，出現腹痛而嘔吐的，用小柴胡湯主治。（《金匱要略》）【註】

「諸黃」，是指各種黃疸。這個證候有腹痛、嘔吐的，本方主治。

雖然如仲景所論，但假如腹痛，即使不嘔吐，然而有胸脅苦滿的，也可以知道用本方主治了。

問：「新產的婦女有三種病，一是痙病，二是鬱冒，三是大便困難，這是為什麼呢？」老師說：「新產之後血虛，汗出較多，容易感受風邪，所以發生痙病。失血、又出汗、感受寒邪較多，所以發生鬱冒。津液耗損，胃中乾燥，所以大便困難。」產婦鬱冒，脈象微弱，嘔吐而不能進食，大便反而堅硬，只有頭部出汗。

之所以這樣，是因為血虛而發生厥逆，厥逆時必定發生鬱冒，鬱冒將要解除時，必定會出大汗，因為血虛導致下部厥逆，孤陽上浮，所以頭部出汗。

產婦容易出汗的原因，是由於陰血虧虛，陽氣獨自偏盛，所以應當出汗，使陰陽恢復平衡。大便堅硬、嘔吐不能進食，用小柴胡湯主治。

病解之後能夠進食，過了七八天，又發熱的，這是胃實證，用大承氣湯主治。（《金匱要略》）【註】

這一條討論產後的痙病、鬱冒、大便困難、胃實四種證候。

本方所涉及的是前三種證候，只有最後一種證候治法不同，即從「新產血虛，多汗出」到「小柴胡湯主之」為止，可以作如下解讀：新產血虛，汗出較多，容易感受風邪，所以發生痙病，大便堅硬，嘔吐而不能進食，用小柴胡湯主治。

產婦鬱冒，脈象微弱，嘔吐而不能進食，大便反而堅硬，只有頭部出汗，之所以如此，是因為血虛而厥逆，厥逆時必定發生鬱冒，鬱冒將要解除時，必定會出大汗。大便堅硬、嘔吐而不能進食的，用小柴胡湯主治。其餘內容不過是補充這些文句罷了，試著註釋如下：

本條的痙病，與葛根湯證（剛痙）無汗不同。因為分娩而血虛，即貧血，汗出較多，大便堅硬，嘔吐而不能進食。

即使容易感受風邪、容易感冒，但病位也不在表，而是在半表半裡，這是很明顯的，所以說本方主治它。

又所謂鬱冒，《明理論》說：「鬱，是鬱結而氣機不舒暢。冒，是昏冒而神志不清明。」這就是現在的腦貧血。

其中嘔吐而不能進食、大便反而堅硬的，雖然不超出本方證的範圍，但是這個證候通常大便不堅硬，現在反而堅硬，所以說「反堅」。

而導致這種情況的原因，吉益南涯說：「大便反而堅硬，嘔吐而不能進食（這是水毒在上，所以嘔吐而不能進食，下部沒有水氣，所以大便堅硬），是因為水毒集中於上半身，下半身缺乏水氣的緣故。」又從「所以然者」到「必冒」為止，是在闡述發生鬱冒的道理。

貧血的人，就會四肢厥冷，四肢厥冷時，就必定會發生鬱冒。

但是四肢厥冷，不單是因為貧血的緣故，有水毒時也是這樣，所以鬱冒也同理（由於大汗出而解除，就明顯是以水毒為主因了）。「冒家欲解」，是指鬱冒的病人服用小柴胡湯後將要解除的意思。

「大汗出」，《金匱要略述義》說：「鬱冒病人出大汗，就是小柴胡湯對證見效的表現，也與少陽病的戰汗相類似。」如上條所說，凡是柴胡湯的病證，用下法後，如果柴胡證尚未解除的，再給予柴胡湯，必定會蒸蒸振慄，然後發熱汗出而病解，這類就是通過戰汗而治癒的。

由此可知鬱冒、頭汗、大便困難、四肢厥冷，都不外乎水毒變動所致，而本方具有鎮痙、鎮靜、止汗、止嘔、通便、利尿等作用了。

「病解能食」，是服用小柴胡湯的結果，也就是痙證、鬱冒或大便難等證已經治癒的徵兆。

接著如果七八天後又發熱的，就不是少陽病，而是胃實，即陽明病了，所以用大承氣湯作為主治。

婦女在產褥期，自己暴露身體而感受風邪，四肢嚴重煩熱，頭痛的，給予小柴胡湯。頭不痛，只有煩熱的，用三物黃芩湯主治。（《金匱要略》）【註】

《金匱》寫作「但煩」，《千金方》寫作「但煩熱」，《千金》的寫法是對的，這裡依照它來解釋。「但煩熱」，是「但四肢煩熱」的省略。「草蓐」，就是產褥的意思。

「自發露得風」，是指產婦自己暴露身體而患上感冒。

「四肢苦煩熱」，是說四肢煩熱相當嚴重，而且以手掌、腳掌更為顯著的意思。