小柴胡湯之注釋（2）

凡是柴胡湯的病證而使用了瀉下法，如果柴胡證沒有消除，就再給予柴胡湯，必定會感到體內熱氣蒸騰且發抖，然後發熱出汗而病癒。（《傷寒論》）【註】

錢氏說：「蒸蒸，是指熱氣從體內透達到體表，像蒸煮東西的樣子。邪氣在半表半裡，不容易透達體表，必須等到熱氣蒸騰、皮膚濕潤，並且身體震顫戰慄，之後才會發熱出汗而病癒。」

《顧氏溯源集》說：「翕翕，是指熱在體表。蒸蒸，是指熱在體內。仔細推敲『蒸』字的含義，雖然沒有直接提到出汗，但出汗的意思已經包含在其中了。」

《傷寒論集成》說：「蒸蒸，是體內發熱的樣子。蒸蒸而振，是指體內的熱想要外出卻被體表阻滯，於是出現發抖畏寒的現象。凡是病人經過數日之後，如果藥物能夠直達病所，有時會出現發抖發熱而後病癒的情況，難道只有瀉下之後才會這樣嗎？又難道只有柴胡湯才會這樣嗎？」

尾臺氏說：「凡是使用大、小柴胡湯之後，出現體內發熱而震顫，然後發熱出汗的，這就是所謂的戰汗。患傷寒病多日，即使已經發汗或瀉下之後，如果柴胡證仍然存在，就應當再次使用柴胡湯，必定會出現體內蒸熱而戰慄，大汗淋漓，舊病突然就解除了。應該預先告知病家，如果出現發抖畏寒，就蓋上厚被子保暖來幫助出汗，不要錯過這個時機。」

求真按：「這一條是論述本方的瞑眩反應與轉機，各家解釋已經很完善。現在想要進一步說明，所以列舉一個合適的案例在下面。」

《建殊錄》記載：「一位僧人前來求診……於是再次診察，之前的症狀都已消除，只覺得胸脅部脹滿不適，便開立小柴胡湯方給他。僧人回去後，深信不疑地服藥，即使出現其他症狀，也不更換其他藥物。有一天，突然劇烈惡寒，四肢顫抖，心中煩悶，無法呼吸。徒弟大為驚駭，想要另請其他醫生。病人按著胸口慢慢說：『我寧可死也不換服其他藥物。』於是繼續連服小柴胡湯好幾劑，過了一會兒，體內蒸熱震顫而煩躁發熱，汗水從腹部背部滲出，至此舊有的各種症狀，一下子就完全消除了，四肢清爽舒暢，和以前大不相同。僧人便寫了一封信，派人快馬加鞭去向先生道謝。」

太陽病，病邪傳過經脈十多天，反而用了兩三次瀉下法，之後又過了四五天，柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯。

如果嘔吐不止，胃脘部拘急不舒，心中鬱悶而微煩的，這是病未解除，用大柴胡湯瀉下就會痊癒。（《傷寒論》）【註】「過經」的含義，分別敘述如下。

《續醫斷》說：「『過』是經過的意思……『經』是經絡的經，也就是經脈血管。病邪經過經脈而到達體內，所以同時帶有表證和裡證。到達內部的，就稱為『過經』，這是用來區分病狀的。」

《傷寒論集成》解釋：「『過經』，是指邪氣已經越過經脈的表層，轉入少陽或陽明的意思。所以每當提到少陽或陽明，這表示表證已解。『過』字，《字典》說：『越過，超越。』又說：『經過的過。』……『經』是經脈的經。」

也就是說，太陽病是經由血液淋巴，而轉入少陽或陽明的意思。這一條所說的「過經」，是指太陽病轉入了少陽。

所以全文的意思是：太陽病經過少陽，也就是邪氣傳入已經過了十多天，醫生誤用了兩三次瀉下法，之後又過了四五天，仍然呈現柴胡證，也就是胸脅苦滿依舊存在的，可以先用小柴胡湯治療。

患傷寒十三天仍不痊癒，胸脅部脹滿並且嘔吐，出現潮熱，隨後又有輕微的腹瀉。

這本來是柴胡證，使用瀉下法本不該腹瀉，現在反而腹瀉，可知是醫生用了丸藥來瀉下，這不是正確的治法。出現潮熱，是屬於實證。

應當先用小柴胡湯來解除外部的病邪，之後再用柴胡加芒硝湯為主方治療。（《傷寒論》）【註】

關於潮熱，《觀證辨疑》說：「潮熱，就是實熱。舊的解釋說潮熱是『發熱像潮水按時而來』。但這樣的話，午後發熱也是按時而來，如何區別呢？古人命名很嚴謹，如果按時間命名，為什麼不叫『夕熱』？可知這不是潮水按時的意思。又考察『潮熱』，是取其『充滿』的意義。海水漲潮時，海灣、河曲、洞穴、岩石間的水無不充滿。潮熱發作時，身體、手足、胸腹各處的熱無不充滿，所以說『潮熱者，實也』。有潮熱的人，水液不能向外排泄，表現為身體沉重、腹部脹滿、呼吸短促，同時發熱，於是形成潮熱。所以出汗的時候，熱就不會形成潮熱，因為水液還沒有充實。水液未充實時，必定會發熱，這就是調胃承氣湯證。他所列舉的潮熱，在小柴胡湯、大陷胸湯、大承氣湯等方劑中，都含有逐水的藥物，學者應當注意。『知醫以丸藥下之，非其治也』——凡是熱性病，用湯劑來瀉下才是正確的方法，醫生卻用丸藥來攻下，所以仲景責備他失去了正確的治法。為什麼呢？凡是熱性病使用瀉下劑，目的不是為了通便，而是以驅逐熱毒為主，所以要用寒性藥物，配以具有消炎作用的大黃、芒硝製成湯劑，才是合理的。如果使用富於刺激性且藥性溫熱的巴豆以及其他配合的丸藥，是非常不恰當的。又『發潮熱者，實也』——凡是發潮熱的病證，一般都是實證。『先宜小柴胡湯以解外』中的『外』字，不是外證（表證）的意思。本來柴胡加芒硝湯證是少陽與陽明的合病，比小柴胡湯證更偏於內部，相對於其內來說，就稱為『外』，以表示病位的深淺。所以所謂的『解外』，是用小柴胡湯來解除少陽證的意思。」

全文的意思是：「患傷寒過了十二三天仍沒有治癒，出現胸脅苦滿並嘔吐，到日落時發潮熱，持續不斷地輕微腹瀉，這本來是柴胡湯證，所以即使給予普通的瀉下劑，也不應該腹瀉。現在反而出現腹瀉，由此可知是醫生用了峻烈的丸藥而失去了正確的治法，暫且不論這一點。但從仍有潮熱來看，顯然是實證。所以先用小柴胡湯治療少陽證（尤其是嘔吐），之後應當以柴胡加芒硝湯作為主治方劑。」

尾臺氏說：「『先宜』以下的十一個字，是後人的註釋文字，應當刪去。之所以會出現潮熱微利，是因為所謂的內實證，有燥屎，或者有臭穢的毒素，所以要加芒硝。醫生應該根據病人的實際情況來體會。」

這種說法看似正確但實際上不對。潮熱微利固然適用柴胡加芒硝湯，誠如尾臺氏所說，但是本條的病證還兼有胸脅脹滿和嘔吐，有嘔吐證時芒硝並不適合，所以仲景不拘泥於潮熱微利，先用小柴胡湯來治療嘔吐，嘔吐停止後，再用柴胡加芒硝湯來治療潮熱微利。

換句話說，用小柴胡湯主治嘔吐證，是臨時的權宜手段，這個症狀消除後，就應當更換方劑，所以不說「主之」，而說「與之」。

柴胡加芒硝湯治療潮熱微利，可以長期使用，所以不說「與之」，而說「主之」。

這個道理很明白，沒有可以質疑的地方，怎麼能認為是註釋文字而刪去它呢？

《傷寒論‧陽明篇》說：「傷寒嘔吐嚴重時，即使有陽明證，也不可以用攻下法。」患傷寒嘔吐厲害的時候，假使有陽明證，也不可以用瀉下劑攻下，這是暗示先用小柴胡湯鎮止嘔吐，之後才可以瀉下，所以尾臺氏的說法的錯誤就更加明顯了。

婦人患中風，七八天後持續出現寒熱，定時發作，月經恰好停止的，這是熱入血室，經血必定凝結，所以使病情像瘧疾一樣定時發作，用小柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】

「婦人中風」，是指婦女感冒。「七八日續得寒熱」，是指從患感冒經過七八天左右，出現往來寒熱。

「經水適斷」，是指由於月經剛來，在出現往來寒熱的時候，月經突然停止的意思。

但也有的因為往來寒熱而沒有停止，或者因為停止而導致往來寒熱。「此為熱入血室」，是指感冒的熱邪陷入子宮的意思。

「其血必結」，是指停止的經血凝結在生殖器官及胃腸等處的意思。「故使如瘧狀，發作有時」，解釋如同字面意思。

然而仲景特意加上這一句，是要表明因為這樣而得到寒熱，又因為寒熱而導致月經停止、凝結。

總而言之，是再次說明其寒熱像瘧疾一樣，發作性的往來寒熱。

治療熱入血室，應當使用本方，雖然仲景有這樣的論述。然而《瘟疫論》對這個證候說：「月經恰好停止，血室空虛，邪氣趁虛傳入，邪氣勝而正氣虧虛，經氣不振作，不能鼓動消散，這樣的邪氣難以治療，而且血液凝結而不排泄，邪氣憑什麼能解除呢？」和月經恰當來潮的情況相比，有血虛、血實的區別。

由此看來，熱入血室有血虛（貧血）和血實（多血）的區別。

如果這個方劑不與治療貧血的驅瘀血藥，或者治療多血的驅瘀血劑合用，就很難完全達到預期的目的。

根據我的經驗，前者適合在本方中加地黃，或者本方與當歸芍藥散合用，或者與當歸芍藥散加地黃合用；後者適合本方加石膏與桂枝茯苓丸合用，或者與桂枝茯苓丸加大黃合用。

這些都是我的淺見，取捨於許叔微、馬印麟、劉完素、淺田宗伯四位醫家的學說，現將四位的論述列在下面並加以評析。

許叔微所著《本事方》說：「小柴胡地黃湯，治療婦女或未婚女子的傷寒發熱，或者發冷發熱，月經剛來或剛斷，白天神志清楚，夜裡則胡言亂語，好像看見鬼一樣的病症。也治療產後惡露剛來，忽然中斷的病症。」

求真按：「這個方劑治療小柴胡湯證中，有貧血症狀而導致煩熱的，但不能治療熱入血室。」

馬印麟說：「月經恰當斷絕時，瘟疫邪氣在體內搏結，血液凝結不散，邪氣沒有出路，白天症狀輕，夜間發熱加重，胡言亂語、口渴，這是熱結瘀血。用小柴胡湯，去掉半夏，加入天花粉、桃仁、紅花、牡丹皮、生犀角等藥物，來破血逐邪。如果腹部脹滿疼痛，不大便的，在前方中酌情加入熟大黃，使其微微通利。」

求真按：「馬氏用小柴胡湯去半夏加天花粉，是柴胡去半夏加瓜蔞湯的意思，其原因不外乎以治療口渴為目的。根據我的經驗，本病的口渴是石膏證的口渴，不是瓜蔞根證的口渴，所以應該使用小柴胡加石膏湯，不應當使用小柴胡去半夏加瓜蔞湯。又小柴胡湯加桃仁、牡丹皮等，不外乎是驅除瘀血的意思，但藥物比較龐雜，所以不如小柴胡湯合用桂枝茯苓丸來得恰當。又加入大黃使用時，應當以腹滿、腹痛、便秘的有無（有必要參照這些證候），以及脈象的沉實（指的是比小柴胡湯的脈象更沉實），舌苔黃燥為使用目標。」