小柴胡湯之注釋（1）

太陽病，過了十天以上，脈象浮細且喜歡躺臥的，是表證已經解除。如果出現胸滿脅痛，就給小柴胡湯。如果脈只是浮，就給麻黃湯。（《傷寒論》）【註】

這一條的大意已經在前一卷麻黃湯條下粗略說明了，現在想要詳細討論它。脈浮細，是指浮脈兼有細脈。

嗜臥，是指橫躺著多睡眠的意思，但這和沒病時的安穩睡眠不同。

因為得了太陽病，十天以上沒有治療，所以有相當的疲勞，由於病毒侵犯到內臟，因此使身體和精神倦怠，橫躺著嗜睡。胸滿，就是胸脅苦滿。脅痛，就是側胸部疼痛。設，是假設的語氣詞，承接上文而說。

全文的意思是說，脈浮細且嗜睡的人，如果出現胸脅苦滿、側胸部疼痛等見證，就可以給予小柴胡湯。

說「與」，而不說「主之」，是因為這一條不像下一條那樣是小柴胡湯的正確主治證候。

從仲景這段論述來看，則胸膜炎、風濕性胸肌炎、肋間神經痛等，都可以是本方的適應證。

傷寒五六天，中風，出現寒熱往來，胸脅苦滿，默默不願意吃東西，心煩，容易嘔吐，或者胸中煩躁而不嘔吐，或者口渴，或者腹中疼痛，或者脅下痞硬，或者心下悸動、小便不利，或者不渴、身體有微熱，或者咳嗽的，用小柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】

傷寒說五六日，中風所以不提出日數，是因為前者太陽病沒有解除，而轉入少陽，一般從發病經過五六天是常規，所以揭示大略的日數，想要告訴後人不必一定經過這樣的過程，隨時都可能轉入，所以不記日數。

往來寒熱，是寒熱交替出現的意思，即惡寒過去則發熱出現，發熱過去則惡寒出現，經常是惡寒與發熱交替出現的熱型，與惡寒發熱同時存在的表證惡寒發熱大不相同。

這是太陽病與少陽病的重要鑒別點，所以學者應當牢記。

胸脅苦滿有兩個含義：一是他覺的證候，觸診時感覺肋骨弓裡面有抵抗物。

一是自覺的證候，《傷寒論集成》說：「『滿』與『懣』通用，是悶的意思。悶而加上苦字，是更嚴重的詞，就像苦病、苦痛、苦患、苦勞的苦。」又考《小補》注說：「苦，《集韻》作困。苦滿，就是苦悶。」《傷寒雜病辨證》說：「胸脅滿，是指胸脅之間氣塞滿悶，不是心下滿。脅滿，是指脅肋之下氣脹填滿，不是腹滿。」這樣的胸脅苦滿，是說肋骨弓下部有填滿的自覺而且困悶。

默默不欲飲食的默默，《傷寒論集成》說：「嘿嘿，又寫作默默。」《漢書·匡衡傳》說：「默默而自不安。」柳宗元詩說：「嘿嘿含悲辛。」喻昌說：「默默就是昏昏的意思，不是安靜沉默。」又《傷寒論正義》說：「默默不欲飲食（默默，是不喜歡說話；不欲飲食，是因為鬱滯的緣故）。」默默不欲飲食，是因為病毒鬱滯在肋骨弓下部，因此精神抑鬱，說話和飲食都沒有力氣。

心煩的「心」，也有兩個含義：一是指精神，一是指心臟。

然而此處合併兩者稱為煩，《傷寒雜病辨證》說：「煩，《增韻》解釋為悶，按煩本來是熱悶的意義，所以三陽都有煩。」成無己說：「煩，是熱。」《三因方》說：「外熱叫躁，內熱叫煩。」柯琴說：「熱鬱結在心胸的，稱為煩。發在皮肉的，稱為熱。又是假借為苦惱難忍的樣子，如煩痛、疼煩、煩渴、煩逆、煩悸、煩滿、煩躁、躁煩的煩就是。凡是這些證候三陰也有，而互為寒熱，則不可以單純視為熱。」所以這裡的心煩，就是說因為內熱，而精神及心臟有苦悶的情形。

喜嘔，《傷寒論集成》說：「喜與善相通。」喜嘔，是指多次嘔吐。按喜、善、好三個字互相解釋，都有「多次」的含義。

《左傳·襄公二十八年》說：「慶氏的馬善驚。」《正義》說：「善驚，是說多次受驚。」古代有這種說法，現在人稱多次受驚為好驚，也是這個意思。

《漢書·溝洫志》說：「岸善崩。」師古注說：「說喜崩。」《字典》的喜字注說：「…喜與?相同，是好的意思。」又?字注說：「好，又省略作喜。」綜合考證，則喜、善、好三個字，都應當解釋為「多次」，就是屢次作嘔吐的意思。

或者胸中煩而不嘔，說胸中煩，與心煩局限於心臟的不同。

這是胸中全部都煩，但還沒有侵入心臟，所以比起心煩，熱毒比較輕罷了。

容易嘔吐，是因為水毒被熱毒激動，所以熱毒旺盛的人，嘔吐也強烈。但輕微的人，通常不嘔吐。因此熱毒劇烈，心煩喜嘔。其緩弱的，僅是胸中煩而不嘔吐。口渴，是因為水毒下降而不上迫。腹中痛，是水熱二毒侵犯胃腸神經。

脅下痞硬，就是胸脅苦滿，是指肋骨弓裡面的抵抗物增大，到達肋骨弓下方。

心下悸、小便不利，是熱毒迫及心臟或腎臟。不渴，是因為水毒上攻。

身體有微熱，而沒有往來寒熱，是因為本來熱毒較緩弱。咳嗽，是熱水二毒迫及呼吸器。各種各樣的證候，都以本方為主治的意義。

但是從「往來寒熱」到「心煩喜嘔」為止，是本方的正證。

「或」字以下，《傷寒論集成》說：「其『或』字以下的幾個證候，就是所兼有的客證，不管兼或不兼，都可以用小柴胡湯主治。」因為人體有虛、有實、有老、有少、有舊疾的、沒有舊疾的，所以邪氣停留的地方雖然相同，但所兼的各種證候不一樣，其種種不同就像這樣。

如上所說，不過是它的客證罷了。所以本方的主證，應當以胸脅苦滿為主要目標，以這些客證為次要目標來使用，就可以明白了。

根據仲景這段論述，可以知道本方能夠適應於腸傷寒、感冒、往來寒熱諸病（例如瘧疾等）以及腦、心臟、呼吸器、胃腸、腎臟等各種疾病了。

服了柴胡湯之後，口渴的，屬於陽明病，按照相應的方法治療。（《傷寒論》）【註】

鄭氏說：「少陽、陽明的病機，區別在於嘔吐和口渴之間。如果口渴就是轉屬陽明，如果嘔吐就仍在少陽。如果嘔吐多的，即使有陽明證，也不可以攻下，因為病還沒有離開少陽，服柴胡湯，嘔吐應當停止。如果服了柴胡湯以後，反而口渴加重，這是熱入胃腑，耗傷津液，消耗水分，這屬於陽明胃病了。」

錢氏說：「只說以法治之，而不說具體方法，是因為方法不是固定的。假如無形的熱邪在胃，灼燒津液，就用白虎湯法來解；如果津液枯竭胃氣虛弱，就用白虎加人參湯法來救治；如果是有形的實邪，就有小承氣湯及調胃承氣湯和胃的方法；如果大滿實，而且潮熱譫語，大便硬的，就有大承氣湯攻下的方法；如果胃已經實，但身熱沒有消除，就有大柴胡湯兩解的方法等。像這一類，應當隨時應變，根據證候適宜選擇。」

求真按：「這一條的含義，上面兩種說法雖然詳細，但以我的經驗，遇到這種情況適合用小柴胡加石膏湯，或大柴胡加石膏湯的頗多。後世醫派雖然常用小柴胡湯與白虎湯合方的柴白湯，不如用小柴胡加石膏湯來得簡捷。」

傷寒四五天，身體發熱，怕風，頸項強急，脅下脹滿，手足溫熱而口渴的，用小柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】

傷寒四五日，是患傷寒經過四五天左右，為從表轉入少陽的時期，為了顯示這個證候，所以舉出大略的日數。

身熱，《傷寒雜病辨證》說：「身熱，是大熱。」以「太陽上篇說身大熱，乾薑附子湯說身無大熱」等可以證明，其部位屬於陽明，與微熱相反。微熱，是潛伏在裡；身熱，是顯現在表。

大抵「身」字是指「表」而言，如身黃、身疼、身涼之類可以見到。注家有的認為是表熱，有的認為是裡熱，紛亂而費辭。

《中西深齊》說：「身熱，是胸腹經常發熱，而其熱在肌膚，得之使人身體沉重、輕微煩躁，…如小柴胡湯說：『身熱，惡風。』這是治療三陽合病而取法於少陽，不是說往來寒熱的變態。總之，從以上諸證來看，都是邪熱傳裡，尚未形成實證，而表裡都熱，但比純在裡的要輕罷了。其他如稱表熱、稱外熱，也都是身熱，總之應當以不可下為原則。」

如上所說，就是熱的根源在於半表半裡，或者在於裡，而表現發熱於皮膚，但只靠自覺和他覺可以知道，不像表證的翕翕然惡寒發熱，也不像前一條的寒熱往來。

所謂頸項強，《傷寒論正義》說：「頸項強（這個證候也不是表證。葛根湯條說項背強，這一條說頸項強。背屬表，頸屬裡，由此可知葛根、柴胡的區別了），意義還不夠明顯。」

《腹證奇覽》說：「像柴胡湯證，不是項背強。所謂頸項強、脅下滿，是脅下滿的相應表現，這是因為缺盆強及耳後所致。」

這種說法雖然接近正確，但還不夠確切。根據我的實驗，頸項強，是從肩胛關節部，沿著鎖骨上窩的上緣，向顳?骨乳突起部攣急的意思。

所以小柴胡湯證與葛根湯證的項背強有很大的區別，這是臨床上重要的地方，不可忽視。

又脅下滿，是胸脅苦滿的簡稱，與前面頸項強上下相應。

手足溫，如陸氏說：「手足溫，是手足發熱，是病人自覺發熱，但按壓卻感覺不到。」病人自覺手掌、足底發熱，是下一條四肢煩熱的輕微證候。口渴，是因為有熱，所以說手足溫而渴。

總之，這一條是說明本方的證治，並且可以知道暗示此證與表證，尤其與葛根湯證的鑒別方法。

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，按理應當腹中急痛，先給小建中湯。如果不好，再給小柴胡湯。

（《傷寒論》）【註】見太陽病篇小建中湯條。

傷寒或中風，有柴胡證，只要見到一個證候便是，不必全部具備。（《傷寒論》）【註】

不論傷寒或中風，如果出現柴胡湯證的其中一個確證，就據此處以柴胡湯，不必所有證候都具備。所謂一個確證，分述如下。

劉棟說：「凡是柴胡湯正證中的往來寒熱一證、胸脅苦滿一證、默默不欲飲食一證、心煩喜嘔一證，這四個證候中，只要見到一個，就應當服用柴胡湯。其他各證，不必全部具備。」

這裡所說的四證中的一證，僅就傷寒五六日那一條而言。

如果下一條的嘔吐而發熱，以及各種黃疸腹痛而嘔吐的，也可以作為其確證，不可不知。但在各種確證中尤其確切的，是胸脅苦滿。