桂枝湯之注釋（2）

本條的前半部分，討論桂枝湯證與大承氣湯證的鑑別方法，非常重要。

因為大承氣湯證與桂枝湯證都有頭痛、發熱，非常相似。

大承氣湯證是裡證，也就是在消化道有急性炎症，影響到頭腦而頭痛，向外表擴散而發熱，那麼他的小便一定是赤色混濁的。

反之，桂枝湯證是表證，也就是疾病專門在體表，主要症狀是頭痛、發熱，內臟沒有變化，那麼絕對不會出現小便改變，常常是清澈的。

又後半段說若頭痛者，是指頭痛發熱，小便清澈，如果頭痛劇烈的話，必定會流鼻血。這種證候宜用桂枝湯。

如今推究其中的道理，既然如前面所述，這種頭痛是太陽病原本的病勢，向上衝到頭項部，充血相當嚴重，血液難以順暢流動，如果這種充血達到極度時，血壓也隨之升高，突破抵抗力最薄弱的篩骨蜂窩部而向外流出，就成為流鼻血。

所以已經流鼻血之後，血壓降低，血液相對地能夠順暢流動，對於頭痛與其他症狀反而有良好的影響。

這個時候給予桂枝湯，就像針刺風池、風府穴之後，除去阻礙藥力的原因，那麼桂枝湯能夠盡量發揮它的能力，所以頭痛、流鼻血等都能夠治好。

傷寒病，醫生誤用瀉下法，接著出現下利清穀不止，身體疼痛的，應當趕快救治裡證；之後身體疼痛，大便恢復正常的，應當趕快救治表證。救治裡證宜用四逆湯，救治表證宜用桂枝湯。（《傷寒論》）【註】

「傷寒，醫下之」的意思是說醫生誤用了瀉下藥，接著出現下利。瀉下藥的藥力雖然已過，但下利仍然不止。「清穀」是指完穀不化的下利，沒有糞臭味。「當救裡」的意思是應當止瀉。「清便自調」是指大便通暢如平常。「當救表」的意思是應當發表。

傷寒經過大瀉下之後，又再發汗，出現心下痞。如果還有惡寒，表示表證沒有解除，不可以攻治痞證，應當先解除表證，表證解除之後才可以攻治痞證。解表宜用桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯。（《傷寒論》）【註】

傷寒有桂枝湯證的時候，使用大瀉下或以麻黃劑發汗，都是誤治。

在這種誤治之後，形成心下痞、頭痛、發熱、身體疼痛、惡寒的，雖然有心下痞，但表證還沒有去除的，不可以先攻治其痞證，必須先發表去除其表證，然後才可以攻治痞證。

發表宜用桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯。

前一條是論述四逆湯證與桂枝湯證的合併，一般原則是宜先治表證後治裡證。

但是有下利清穀，裡證也不可忽視，所以宜先用四逆湯，然後再用桂枝湯。

這一條是桂枝湯證與大黃黃連瀉心湯證的合併，而心下痞不像下利清穀那樣危急，所以就按照一般法則先用桂枝湯，然後再用大黃黃連瀉心湯。

陽明病，脈遲，汗出很多，微微惡寒的，是表證還沒有解除，可以發汗，宜用桂枝湯。（《傷寒論》）【註】

這一條是陽明病與太陽病的合併證。脈遲是陽明病的脈象，汗出多是兩者共有的症狀。然而微惡寒不是陽明證而是表證。因此知道表證還在，所以用桂枝湯。

雖然如此，這個病證本來是陽明病，而兼有太陽病時用桂枝湯，是臨時性的處理。如果表證完全去除，仍然宜用大承氣湯治療陽明證。

病人煩躁發熱，出汗就解除。又像瘧疾的樣子，午後發熱的，屬於陽明病。脈象實的宜用下法，脈象浮虛的宜用發汗法。下法用大承氣湯，發汗宜用桂枝湯。（《傷寒論》）【註】

病人煩躁發熱，就是熱煩悶，因為出汗而暫時輕快，後來又發作像瘧疾一樣，在傍晚時發熱的，是由表證直接轉屬陽明病。如果脈實的，可以用大承氣湯瀉下。脈虛浮的，宜用桂枝湯發汗。

尾臺氏說：「病人煩熱等等。這個證候雖然脈虛浮，恐怕用桂枝二麻黃一湯更好。」這個見解很對，處方的時候應當留意。

太陰病，脈浮的，可以發汗，宜用桂枝湯。（《傷寒論》）【註】

仲景說：「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。」那麼太陰病是嘔吐、下利、腹痛病證的名稱。

這一條的意思是說，以下利病而脈浮的，發汗就會痊癒，發汗宜用桂枝湯。

下利腹脹滿，身體疼痛的，先溫暖其裡證，再攻治其表證。溫裡宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。（《傷寒論》）【註】

這一條是論述陰證的四逆湯證與陽證的桂枝湯證合併的情況，也就是下利腹脹滿的，是四逆湯證；身體疼痛的，是桂枝湯證。

而下利腹脹滿是重證，所以先用四逆湯治療；身體疼痛是輕證，所以之後用桂枝湯治療。

嘔吐下利停止，而身體疼痛不止的，應當斟酌調和其表，宜用桂枝湯稍微調和一下。

下利之後，身體疼痛，大便恢復正常的，應當趕快救治表證，宜用桂枝湯來發汗。（《傷寒論》）【註】

這兩條雖然都說用桂枝湯治療下利後身體疼痛，但是並不只限於下利之後。

不管任何的身體疼痛，只要桂枝湯證存在，全都以桂枝湯為主治就可以知道了。

產後中風，連續數十日沒有解除。頭微痛，惡寒，時時發熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖然時間已久，但陽旦證仍然存在的。

（《金匱要略》）求真按：「陽旦，是桂枝的別名。」【註】

產後患感冒，雖然經過數十日沒有痊癒，頭微痛，惡寒，時時發熱，胃部苦悶，乾嘔的，雖然感冒後經過頗久的時間，但桂枝湯證仍然存在的，就適宜仍然使用這個方劑。

桂枝湯方：桂枝、芍藥、生薑、大棗各9克，甘草6克。以上藥材銼細，用水二合五勺，煎成一合。去除藥渣，一日分三次，溫服。

桂枝加桔梗湯方：在桂枝湯中加入桔梗6～9克。煎煮方法與用法同前。

【主治】桂枝湯證而有咽喉痛，或有黏痰難以咳出，或有化膿證候的。

本方雖然是吉益東洞翁創立的方劑，實際上是合併了仲景的桂枝湯、桔梗湯、排膿湯三方而成。

桂枝加半夏湯方：在桂枝湯中加入半夏6克。煎煮方法與用法同前。【主治】治療桂枝湯證中有咽喉痛或咳嗽的。

本方根據仲景的桂枝湯、半夏散及湯的方意，合併這兩個方劑而成。