小柴胡湯之注釋（3）

劉完素所著的《保命集》說：「治療產後感染，月經剛剛停止的特殊病症，表現為手足抽搐、咬牙、昏迷，應使用增損柴胡湯（求真按：增損柴胡湯的組成，就是小柴胡湯加上石膏、知母、黃耆）。」

求真按：「小柴胡湯加石膏、知母，是小柴胡湯與白虎湯合方的意思，但不如小柴胡湯加石膏那樣簡便快捷。」

淺田氏在《勿誤藥室方函口訣》小柴胡加地黃湯條說：「這個方子是許叔微治療熱入血室的主要方劑，不論月經剛斷，血熱嚴重的都有效。凡是治療血熱，有三種區別：頭痛臉紅、耳鳴牙痛者，適合小柴胡加石膏。血氣刺痛、心下氣逆嘔吐者，適合小柴胡加紅花。手心腳心煩熱、午後發寒熱像瘧疾者，適合小柴胡加鮮芐（新鮮地黃）。」

求真按：「淺田氏喋喋不休地談論小柴胡加紅花，大概是因為不知道小柴胡湯與桂枝茯苓丸的合方證。」

婦人患中風，發熱怕冷，月經正好來潮，發病七八天後，熱退，脈搏遲緩，身體涼，胸脅下脹滿，像結胸的症狀，並且胡言亂語，這是熱入血室。應當針刺期門穴，根據實證情況而瀉之。（《傷寒論》）【註】

山田正珍說：「『經水適來』這四個字，應該在『得之七八日』的下面。另外原文有『隨其實而取之』，《成本》、《玉函》、《脈經》中是『隨其實而瀉之』，兩種說法都對，這裡隨它解釋。婦人中風，發熱怕冷，得病七八天，月經正好來潮，是說婦人患感冒，發熱怕冷，將近七八天時，恰逢月經來潮。熱退、脈遲、身涼，是因為表熱內陷於子宮，所以外表之熱退去而身體涼，浮數的脈變為遲脈，而這個遲脈，就是胸脅下脹滿、像結胸狀的徵兆。胸脅下脹滿，像結胸狀，是指從左肋骨弓下沿同側腹直肌，到下腹部緊滿攣急的意思（所謂其血必結）。像結胸狀，大陷胸湯條說：『太陽病，重發汗，而又攻下，不大便五六天，舌上乾燥而渴，午後稍有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可觸近的，大陷胸湯主治。』這裡說像結胸狀，是說它的狀態很像那個證候。又胡言亂語，是血熱侵犯頭腦。應當針刺期門，期門穴，《甲乙經》說：『期門是肝的募穴。在第二肋端，不容穴旁開一寸五分，直上對兩乳。』不容穴，《德本遺稿》說：『不容穴，在鳩尾（胸骨劍狀突起尖端之直下部）下一寸，點墨，橫量脅部一寸處。』」

由此看來，那麼不容穴就在從兩乳頭引出的垂直線與胸骨劍突尖端下一寸處引出的水平線的交叉點，左右各一個，都位於腹直肌內。刺之，是說刺其絡脈，也就是指示可以施針於左期門穴。

隨其實而瀉之，是指期門是瘀血充實的部位，意思是可以在其充實處放血。

本條的病證，刺絡有效，雖然如仲景所論。但我實驗此證，選用小柴胡湯與桂枝茯苓丸合方，或小柴胡湯、桂枝茯苓丸加大黃合方，小柴胡加石膏湯、桂枝茯苓丸合方，小柴胡加石膏湯、桂枝茯苓丸加大黃合方之一，雖然不兼用刺絡，仍然能奏效。我的見解是發源於吳、錢二氏的學說，現列於下。

吳氏《瘟疫論》說：「婦人的傷寒時疫，與男子沒有兩樣。只是月經剛斷、剛來，以及崩漏、產後等，與男子稍有不同。月經來潮，是血液充滿於各經脈，歸注於血室，下泄成為月水。血室又名血海，就是衝任之脈，是各經脈的總管。月經剛來，疫邪不進入胃，趁勢進入血室，所以夜間發熱譫語。衛氣白天行於陽分，與陰分不爭，所以白天神志清楚；夜間行於陰分，與邪氣搏擊，所以夜間發熱譫語，如果夜間只發熱而不譫語，也是熱入血室，因為有輕重之分，不必拘泥於譫語。《經》說：『不傷害胃氣及上二焦，必自愈。』胸膈和胃沒有邪氣，不要因為譫語就認為是胃實而胡亂攻下，只要熱隨血下時，就會自愈。如果像結胸狀，是血液因邪氣而凝結，應當針刺期門，以通其結。《活人書》用柴胡湯治療，但不如刺期門效果快。」

求真按：「說明月經來潮的由來，以及白天神志清楚，到夜間發熱譫語的道理，雖然不免牽強附會，其他則很好。但說小柴胡湯效果不如刺期門快，這是只知道單用柴胡湯的方法而不知道前面列舉的合用法之故，不可聽從。」

錢乙說：「小柴胡湯中應適量加入如牛膝、桃仁、丹皮這類的理血藥。如果脈遲身涼，或可稍加生薑、桂枝，以及酒製大黃少許，則見效更快，這就是所謂的『隨其實而瀉之』。如果用了補藥沒有效果，人參也應當斟酌取捨，尤其不可固守成方來治療。」

求真按：「小柴胡湯加牛膝、桃仁、牡丹皮之類，不如小柴胡湯合用桂枝茯苓丸來得恰當。脈遲身涼者，加薑、桂及酒製大黃，以及小柴胡湯中去取人參等說法都錯誤，不可聽從。」

婦人患傷寒發熱，月經正好來潮，白天神志清楚，傍晚則胡言亂語，好像見到鬼怪一樣，這是熱入血室。不要傷害胃氣及上二焦，必定會自行痊癒。（《傷寒論》）【註】

從「婦人傷寒發熱」到「此為熱入血室」等等，是說婦人患傷寒而發熱，恰逢月經來潮，白天精神雖然清楚，到日落時則胡言亂語，並且出現奇怪狀態，好像見到妖怪一樣，這是熱邪內陷於子宮。無犯胃氣及上二焦，必自愈，如下所說。

方氏說：「無，是禁止之辭。犯胃氣，是指攻下。必自愈，是等待經血的流出，那麼邪熱就能隨血一同排出，如同鼻衄的紅汗，所以說自愈。這是警告人們不要胡亂攻下而導致變亂。」

方氏、程氏、汪氏都說：「胃氣及上二焦，是指發汗和催吐。」

山田正珍說：「無犯胃氣，是因為像譫語如見鬼狀的承氣湯證，應當辨別。」

如果不使用發汗、催吐，也不誤用大承氣湯攻下，順其自然，那麼熱毒隨著經血被排出體外，所以必定自然痊癒。

但這是以月經通暢為前提，如果不是這樣，應當依照前條進行治療。

陽明病，子宮出血，胡言亂語，這是熱入血室。應當針刺期門穴，根據其實證而瀉之，如果汗出透徹的就會痊癒。（《傷寒論》）【註】

下血，是指子宮出血。濈然，是出汗的樣子。本條的病證，也應當依照前條的治法。

傷寒五六天，嘔吐而發熱的，柴胡湯證已經具備，卻用其他藥攻下，柴胡證仍然存在的，再給予柴胡湯。

這雖然已經攻下，但不算逆證，必定會蒸蒸發熱、戰慄，然後發熱汗出而病解。

如果心下脹滿而硬痛，這是結胸，用大陷胸湯主治。

如果只是脹滿而不痛，這是痞證，不適合用柴胡湯，應當用半夏瀉心湯。（《傷寒論》）【註】

從「傷寒」到「汗出而解」為止，是說傷寒經過五六天左右，是病毒轉入少陽的時期。

此時應當有嘔吐和發熱，因為不超出小柴胡湯證的範圍，是指這個嘔吐和發熱同時發生，所以說柴胡證全部具備。

然而醫生不知道這一點，用攻下劑誤下之後，仍然還有柴胡證（胸脅苦滿證），雖然經過誤治，但沒有形成逆證，所以再次給予柴胡湯時，必定會出現瞑眩反應而治愈。

「若」字以下，顯示柴胡劑（胸脅苦滿證）、大陷胸湯（結胸）、半夏瀉心湯（痞）三證的鑑別方法，也就是心下部膨滿而硬，有自覺和他覺疼痛的，叫做結胸，用大陷胸湯主治。

但如果心下部膨滿，沒有他覺疼痛，稱為痞證，則不以胸脅苦滿為主治，而以心下滿為主治，所以柴胡湯不是適合的方劑，應當用半夏瀉心湯。

上面的鑑別方法，臨床時非常重要，將更詳細論述：柴胡劑主治胸脅苦滿，而不主治心下（大柴胡湯證有心下急，而且必定有胸脅苦滿，應當知道肋骨弓下毫釐的關係，是結胸與痞的區別）；結胸證，心下部必定膨滿而硬，有自覺和他覺的疼痛；痞證，雖然心下部膨滿，有自發痛，但不堅硬，而且無壓痛，這是三證的區別。

陽明病，發潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅脹滿不消除的，用小柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】