小柴胡湯之注釋（2）

凡是柴胡湯證候而用了下法，如果柴胡證仍然沒有消除的，再給予柴胡湯，一定會感到體內熱氣蒸騰且身體顫抖，隨後發熱出汗而病癒。（《傷寒論》）【註】

錢氏說：「蒸蒸，是指熱氣從體內向外透出，如同蒸煮的樣子。邪氣在半表半裡，不容易到達體表，必須等到氣機蒸騰、皮膚滋潤，身體顫抖戰慄，然後發熱出汗而病癒。」

《顧氏溯源集》說：「翕翕，是熱在體表。蒸蒸，是熱在體內。分析『蒸』字的含義，雖然沒有提到出汗，但出汗的意思已經包含在其中了。」

《傷寒論集成》說：「蒸蒸，是體內發熱的樣子。蒸蒸而顫抖，是熱邪想要外出卻被體表阻遏，於是出現戰慄發寒。凡是病人過了幾天之後，藥物如果能直達病所，有時會出現戰慄發熱而後病癒的情況，難道只有使用下法之後才會這樣嗎？難道只有柴胡湯是這樣嗎？」

尾臺氏說：「凡是使用大、小柴胡湯，出現身體蒸騰而顫抖、隨後發熱出汗的，就是所謂的戰汗。傷寒持續多日，即使已經發汗或瀉下之後，如果柴胡證仍然存在，應當再次使用柴胡湯，一定會出現身體蒸騰戰慄、大汗淋漓，疾病突然痊癒。應當預先告知病家，如果出現戰慄發寒，就用厚被溫暖覆蓋來幫助出汗，不要錯過這個時機。」

求真按：「這一條是論述本方的瞑眩反應轉機，各家解釋已經很完備了。現在想要進一步解釋，於是舉出一個恰當的例子如下。」

《建殊錄》說：「一位僧人前來求診……於是再次診治，之前的症狀都已消除，只感到胸脅苦滿，便開了小柴胡湯方給他。僧人回去後，深信而服用，即使有其他症狀，也沒有更換其他藥物。一天，突然嚴重惡寒，四肢戰慄，心中煩悶，無法呼吸。弟子驚慌，想要另請其他醫生。病人按著胸口緩緩說：『寧死也不換服其他藥。』又接連服用小柴胡湯數劑，不一會兒，身體蒸騰顫抖、煩熱，汗出遍及腹背，至此舊病諸症一下子全部消除，四肢清爽，與往日大不相同。僧人於是寫信，派人快馬前來向先生致謝。」

太陽病，病邪傳入經脈十餘天，反而用了兩三次瀉下法，之後四五天，柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯。

嘔吐不止，心下拘急，心中鬱悶不舒而微煩的，是病邪尚未解除，用大柴胡湯瀉下就會痊癒。（《傷寒論》）【註】「過經」的含義，分述如下。

《續醫斷》說：「『過』是經過的意思……『經』是經絡的經，也就是經脈血道。病邪經過經脈而到達體內，所以帶有表裡證候。到達體內的，稱為過經，這是用來區分病狀的。」

《傷寒論集成》解釋：「過經，是指邪氣已經越過經脈之表，轉入少陽或陽明的說法。所以每次提到少陽或陽明，是表示表證已解的意思。『過』，《字典》說：『越過，超越。』又說：『經過的過。』……『經』，是經脈的經。」

也就是說，太陽病是經由血液淋巴，而轉入少陽或陽明的意思。這一條的「過經」，是指太陽病轉入了少陽。

所以全文的意思是，太陽病過經到少陽，也就是從傳入經過十餘天，醫生錯誤地使用了兩三次瀉下法，之後再經過四五天，仍然是柴胡證，即胸脅苦滿依然存在的，可以先給予小柴胡湯。

傷寒十三天仍不解除，胸脅脹滿而且嘔吐，出現潮熱，隨後輕微腹瀉。

這本來是柴胡證，用瀉下法應當不會腹瀉，現在反而腹瀉，就知道是醫生用了丸藥來瀉下，那不是正確的治法。潮熱，是實證。

首先應當用小柴胡湯來解除外部的病邪，之後用柴胡加芒硝湯為主方治療。（《傷寒論》）【註】

潮熱，《觀證辨疑》說：「潮熱，是實熱。舊注解釋潮熱說：『因為熱像潮水按時而來。』然而午後發熱也按時而來，如何區別？古人命名很嚴謹，如果按時間命名，為何不叫『夕熱』？可見這不是潮水之義。又按：潮熱，取的是『充實』的意思。海水漲潮時，海角、江灣、空穴、岩間的水無處不充滿。潮熱發作時，身體、手足、胸腹各處的熱沒有不充滿的，所以說：『潮熱，是實證。』有潮熱的人，水液不能向外運行，出現身體沉重、腹部脹滿、呼吸短促，同時發熱，於是形成潮熱。所以出汗時，熱就不會潮湧，因為水液尚未充實。水液未充實時，就一定發熱，調胃承氣湯證就是這樣。所舉的潮熱，是因為小柴胡湯、大陷胸湯、大承氣湯等方中有逐水的藥物，學者應當注意。『知道醫生用丸藥瀉下，不是正確的治法』：凡是熱性病，用湯劑瀉下才是正確方法，醫生用丸藥攻下，所以仲景責備他失去治法，為什麼？凡是熱性病使用下劑，目的不只是通便，主要是驅逐熱毒，所以用寒藥，配合有消炎作用的大黃、芒硝製成湯劑是合理的。如果使用富於刺激性且屬熱性的巴豆及其他配合的丸藥，極不合適。又『發潮熱，是實證』：凡是發潮熱的病證，大體都是實證。『先宜小柴胡湯以解外』中的『外』字，不是外證（表證）的意思。本來柴胡加芒硝湯證是少陽陽明合病，比小柴胡湯證更在內部，相對於內部就稱為『外』，以示病位的深淺。所以所謂『解外』，就是用柴胡湯解除少陽證的意思。」

全文的意思是：「傷寒經過十二、十三天未癒，胸脅苦滿而嘔吐，太陽落山時發潮熱，持續輕微腹瀉的，這本來是柴胡湯證，所以即使給予普通的下劑，也不會腹瀉。現在從相反地出現腹瀉來看，明顯是醫生給予了峻烈的丸藥而失去了正確治法，暫且不論，但從仍然有潮熱來看，是實證無疑。所以先給予小柴胡湯治療他的少陽證（尤其是嘔吐），之後宜用柴胡加芒硝湯為主方治療。」

尾臺氏說：「『先宜』以下的十一個字，是後人的注釋文字，應當刪去。之所以出現潮熱微利，是所謂的內實證，有燥屎，或有臭穢之毒，所以加芒硝。醫生應當在病人身上體驗這一點。」

這種說法看似正確但實際不對。因為潮熱微利，適宜用柴胡加芒硝湯，雖然像尾臺氏所說，但本條的病證，還兼有胸脅滿而嘔吐，有嘔吐證時芒硝不適用，所以仲景不拘泥於潮熱微利，先給予小柴胡湯來治療嘔吐，嘔吐停止後，再用柴胡加芒硝湯治療潮熱微利。

換句話說，用小柴胡湯主治嘔吐證，是一時權宜的手段，這個證消除後，就應當轉方，所以不說「主之」，而說「與之」。

柴胡加芒硝湯治療潮熱微利，可以長期使用，所以不說「與之」，而說「主之」。

這個道理很明白，沒有可爭議的，怎麼能把它當作注文而刪去呢？

《傷寒論‧陽明篇》說：「傷寒嘔吐厲害時，即使有陽明證，也不可以攻下。」傷寒嘔吐嚴重時，即使有陽明證，也不可以用下劑攻下，這是暗示先用小柴胡湯止嘔後，然後才可以攻下，所以尾臺氏的說法之錯誤更加明顯了。

婦人患中風，七八天後持續出現寒熱，定時發作，月經恰好中斷的，這是熱入血室，其血必定凝結，所以導致像瘧疾一樣定時發作，用小柴胡湯主治。（《傷寒論》）【註】

「婦人中風」，是指婦女的感冒。「七八日續得寒熱」，是說從患感冒經過七八天左右，出現了往來寒熱。

「經水適斷」，是指因為月經剛剛來潮，出現往來寒熱時，月經偶然停止了。

但也有因為往來寒熱而不停止的，或者因為閉止而導致往來寒熱的。「此為熱入血室」，是說感冒的熱邪侵入子宮的意思。

「其血必結」，是指閉止的經血凝結在生殖器及胃腸等處的意思。「故使如瘧狀，發作有時」，解釋如字面意思。

然而仲景特意加上這一句，是表明因為這個原因而出現寒熱，又因為寒熱而導致月經閉止、凝結。

總而言之，是再次說明其寒熱像瘧疾一樣，是發作性的往來寒熱。

治療熱入血室，應當用本方，雖然像仲景這樣論述。但《瘟疫論》對於此證說：「月經恰好中斷，血室空虛，邪氣乘虛傳入，邪氣勝而正氣虧虛，經氣不振作，不能鼓動疏散，這種邪氣難以治療，而且血液凝結而不排泄，邪氣從何立即解除呢？」與月經恰好來潮的情況相比，有血虛和血實的區別。

由此看來，熱入血室有血虛（貧血）和血實（多血）的區別。

如果本方不與治療貧血的驅瘀血藥，或治療多血的驅瘀血劑合用，就很難完全達到預期的目的。

根據我的經驗，前者宜用本方加地黃，或本方與當歸芍藥散合用，或與當歸芍藥散加地黃合用；後者宜用本方加石膏與桂枝茯苓丸合用，或與桂枝茯苓丸加大黃合用。

這些都是我個人的見解，取捨於許叔微、馬印麟、劉完素、淺田宗伯四位醫家的說法，現在列出四位醫家的論述於下並加以批評。

許叔微所著《本事方》說：「小柴胡地黃湯，治療婦女、未婚女子傷寒發熱，或發寒熱，月經恰好來潮或恰好中斷，白天清醒，夜晚則說胡話，像見鬼一樣的。也治療產後惡露剛來，忽然中斷的。」

求真按：「此方治療小柴胡湯證中有貧血症狀而出現煩熱的，但不能治療熱入血室。」

馬印麟有言論說：「月經恰好中斷時，瘟疫邪氣在內搏結，血液凝結不散，邪氣沒有出路，白天症狀較輕，夜晚則發熱加重，說胡話、口渴，這是熱結瘀血。用小柴胡湯，去掉半夏，加入天花粉、桃仁、紅花、牡丹皮、生犀角等藥味，來破除瘀血、驅逐邪氣。如果腹部脹滿疼痛，不大便的，在前方中酌情加入熟大黃，使其輕微腹瀉。」

求真按：「馬氏使用小柴胡去半夏加天花粉，是柴胡去半夏加瓜蔞湯的意思，其用意不外乎以治療口渴為目的。根據我的經驗，本病的口渴，是石膏證的口渴，不是瓜蔞根的口渴，所以應當用小柴胡加石膏湯，不應當開小柴胡去半夏加瓜蔞湯。又小柴胡湯加桃仁、牡丹皮等，不外乎驅除瘀血的意思，但用藥比較龐雜，所以不如小柴胡湯合用桂枝茯苓丸來得正當。又加入大黃，應當以腹滿、腹痛、便秘的有無（有必要參考這些證候），以及脈象的沉實（指比小柴胡湯的脈象更沉實）和舌苔黃為用藥目的。」