瘧論（2）

黃帝問：瘧疾先寒冷而後發熱，是什麼原因？岐伯回答：夏天被暑熱所傷，大量出汗，毛孔張開，因而遇到夏天涼爽寒冷的水濕之氣，潛藏在毛孔皮膚之中；秋天又被風邪所傷，於是疾病就形成了。

寒冷是陰氣，風邪是陽氣；先被寒邪所傷，然後又被風邪所傷，所以先寒冷而後發熱。疾病按時發作，稱為「寒瘧」。

（按：夏天本該炎熱卻反而涼爽，這是時令不正常的氣候，多半因陰雨連綿造成，所以說是涼爽寒冷的水濕之氣。陰寒之邪已經潛伏，又遇到秋風，寒邪因風邪而誘發，疾病就成了瘧疾。所謂「時作」，是指瘧疾發作有固定時間，也就是每到那個時間就會發作。瘧疾起始於寒邪，所以直接稱為「寒瘧」。）黃帝問：先發熱而後寒冷的，是什麼原因？

岐伯回答：這是先被風邪所傷，然後又被寒邪所傷，所以先發熱而後寒冷。也按時發作，稱為「溫瘧」。

（按：瘧疾起始於寒邪，就稱為「寒瘧」，這是對的。瘧疾起始於風邪，也應該稱為「風瘧」，但卻另外稱為「溫瘧」，是什麼原因？風邪是陽邪，陽的性質是溫熱的。寒瘧與溫瘧的區別，根源於邪氣侵入的先後。總之，寒瘧多而溫瘧少，辨別時應當審慎。）那種只發熱而不寒冷的，是因為陰氣先衰竭，陽氣單獨發作，就會出現氣短、煩躁、胸悶，手足發熱而想嘔吐，稱為「癉瘧」。

（癉，就是熱的意思。按：「先絕」不是指陰氣完全敗絕，而是說火邪熾盛，純陽之氣獨自旺盛，好像沒有陰氣一樣，例如陽明經的瘧疾，適合用白虎湯這一類的方劑。）

黃帝問：經書上說，實證要用瀉法，虛證要用補法。現在發熱算是實證，寒冷算是虛證。

瘧疾的寒冷，用熱水、火烤都不能使之溫暖；到發熱的時候，用冰水也不能使之寒冷。這都是實證與虛證之類的情況。

在這種時候，即使高明的醫生也無法制止，必須等到它自然衰退之後才能進行針刺，這是什麼原因？希望能聽聽其中的道理。

岐伯回答：經書上說，不要針刺熾盛的高熱，不要針刺紊亂不清的脈象，不要針刺大汗淋漓的狀態。因為這是病勢正盛、氣機逆亂的時候，不可以治療。

（熇熇，形容熱勢盛大。渾渾，形容脈象紊亂沒有頭緒。漉漉，形容汗出很多。按：這一段說明瘧疾正在發作時，不可以針刺。針刺都不適宜，用藥就可想而知了，勉強灌藥，往往會導致嘔吐。熇，讀音同「郝」。）

瘧疾剛開始發作時，陽氣與陰氣相合（內陷），在這個時候，陽氣虛弱而陰氣旺盛，體表沒有陽氣，所以先出現寒冷顫抖。

陰氣盛到極點後又向外轉出到陽分，陽氣與陰氣再次相合於體表，於是陰氣虛而陽氣實，所以先發熱而口渴。

瘧疾的邪氣，如果併入陽分則陽氣勝，併入陰分則陰氣勝；陰氣勝就寒冷，陽氣勝就發熱。瘧疾是由於風寒之氣變化無常所致，病勢發展到極點後又會再次發作。疾病發作時，像火一樣灼熱，像風雨一樣不可抵擋。

（……陰氣盛則胃寒，所以先寒冷顫抖；陽氣盛則胃熱，所以先發熱想喝水。「復」是指恢復原狀，意思是邪氣發作到極點，又會回到原來的狀態。按：人沒有生病時，陽氣保衛體表，陰氣守護體內。等到邪氣侵襲人體而生病，陰陽之氣就跟著紊亂了。所以邪氣進入陰分，陽氣也隨之併入陰分；正因為併入陰分，於是陽氣在內而不在外，所以體表沒有陽氣。「逆極」就是盛極，極點必然反轉，陰氣又與陽氣一起外出而再次併於體表，這就是前面所說的虛實交替、陰陽轉移。「夫瘧氣者」以下六句，是對上文的進一步解釋，前後意思連貫。瘧疾是由風寒之氣變化無常所致，之所以不提寒熱，是因為瘧疾的寒熱本來就源於風寒。「病極」就是上面「逆極」的意思，說的是陰氣極則寒，陽氣極則熱，瘧疾就會再次發作。註解中把寒熱都歸於胃，這是大錯。）瘧疾還沒有發作時，陰氣還沒有併入陽分，陽氣還沒有併入陰分，趁此時調治，真氣可以安穩，邪氣就會消亡。所以醫生不能在已發作時治療，因為那時氣機逆亂。黃帝說：好！怎樣治療？時間的早晚如何掌握？

岐伯回答：瘧疾即將發作、陰陽之氣即將轉移的時候，必定從四肢末端開始。

陽氣已經損傷，陰氣隨之而入，所以在發作之前，用力捆紮四肢末端，使邪氣不能進入，陰氣不能外出。仔細觀察，如果孫絡（細小絡脈）充盈堅硬而有瘀血的，都予以刺泄。這是因為邪氣尚未與體內氣血相合。

（按：這一段說明治療瘧疾，必須在未發作之時，與前面第八段意思相同。「陽已傷」兩句，是說陽氣不能戰勝邪氣，致使邪氣進入陰分。「真往未得並」是說如果能在未發作時治療，那麼真氣與邪氣自然分離，不至於併入體內。）

黃帝問：瘧疾不發作時，它的反應是怎樣的？岐伯回答：瘧疾的邪氣，一定是交替地盛實和虛弱。

當邪氣所在的位置，病在陽分就發熱而脈搏躁動，在陰分就寒冷而脈搏平靜；發展到極點，陰陽都衰竭，衛氣與邪氣分離，所以疾病得以暫時停止；衛氣再次聚集與邪氣相合時，就又會發病。

（按：這一段，黃帝問瘧疾如果不發作，反應如何。岐伯用脈象的平靜與躁動來區分陰陽，而疾病的休止與復發則隨衛氣的運行而轉變。「極則陰陽俱衰」是說病久則氣血都虛弱，寸口尺部的脈象必然衰弱無力。「相離」是說衛氣日夜運行一周，而邪氣有時會深入臟腑，所以有時會分離。「休」是暫時停止。「集」是指邪氣再次與衛氣相合。）

黃帝問：有時瘧疾間隔兩天，或者數天才發作一次，有時口渴，有時不渴，這是什麼原因？

岐伯回答：那些間日發作的，是邪氣與衛氣會合在六腑之中，但有時會彼此錯開，不能相遇，所以停歇數天才發作。

（按：「相失」就是前面所說的「相離」，分離得越遠，間隔的天數就越多。）瘧疾是陰陽相互勝負的結果，陽勝陰的程度有輕有重，所以有時口渴，有時不渴。

（陽氣勝過陰氣很厲害就口渴，陽氣勝過陰氣不厲害就不口渴。「勝」是指一方氣勢強於另一方。）

黃帝問：醫論說夏天被暑邪所傷，秋天必定會得瘧疾，但現在瘧疾不一定符合這種情況，是什麼原因？

（按：「不必應」是說瘧疾發作不一定都在秋天。）岐伯回答：這是因為疾病與四季相應的緣故。那些表現不同的瘧疾，是違反了四季的常規。

那些在秋天發病的，寒冷症狀嚴重；在冬天發病的，寒冷不嚴重；在春天發病的，怕風；在夏天發病的，出汗多。

（按：「應四時」是指感受病邪原本就有四季的不同，所以瘧疾不都在秋天發作，而是四季都有瘧疾。「異形」是指症狀與常見的不同，與四季的氣候特點不符。例如秋天雖然涼爽，但疾病卻寒冷嚴重；冬天雖然嚴寒，但疾病反而不寒冷；春天本該舒暢，疾病卻怕風；夏天出汗本來容易，但瘧疾卻難以出汗，現在反而汗多，這就叫做疾病表現異常，與時令相反。總而言之，瘧疾的表現固然與時令相反，但它的發作總不超出秋冬春夏的範圍，所以它違反四季，其實也就是與四季相應。瘧疾不都在秋天發作，是合理的。只是因為夏天受暑、秋天發瘧這種情況比較多，所以古書才這樣論述。）

黃帝問：溫瘧和寒瘧這兩種病，它們都停留在何處？停留在哪個臟腑？

岐伯回答：溫瘧，是在冬天感受了風邪，寒氣潛藏在骨髓之中。到了春天，陽氣大大升發，邪氣卻不能自行外出；等到夏天遇到大暑，腦髓被消耗，肌肉消瘦，毛孔疏泄，或者因為用力過度，邪氣就隨著汗液一起排出。這種病邪潛藏在腎，病氣先從體內向外發出。像這樣的情況，陰虛而陽盛，陽盛就發熱。熱勢衰退後，邪氣又返回體內，進入體內則陽氣虛，陽虛就寒冷。所以先發熱而後寒冷，稱為「溫瘧」。

（按：「衰」是指盛極而變，與前面「病極」「逆極」意思相同。註解中解釋為疾病衰退，如果瘧已經好了，就不該再說陽虛則寒冷了。）

黃帝問：癉瘧是怎樣的情況？岐伯回答：癉瘧，是肺臟本來就有熱，全身氣機旺盛，邪氣上逆衝擊，體內氣機充實而不能向外發泄，因為用力過度，毛孔張開，風寒邪氣停留在皮膚之內、肌肉之間而發作。發作時陽氣旺盛，陽氣旺盛而不衰退，於是就形成疾病了。

邪氣沒有進入陰分，所以只發熱而不寒冷。邪氣內藏於心，在外則停留在肌肉之間，使人消瘦、肌肉脫落，所以稱為「癉瘧」。黃帝說：好！

（按：體內本來就有實熱，又外感風寒，這是三陽經的邪熱，屬於瘧疾的實證。「其氣」指的是病氣。疾病全部在陽分，所以說邪氣沒有進入陰分。按：寒瘧、溫瘧、癉瘧這三種瘧疾，岐伯雖然在前面已經解釋過，但仍有詳略不同，所以黃帝再次提問。這一次回答只有溫瘧和癉瘧，沒有寒瘧，大概是因為前面已經回答過了，所以後面就不再說了。）