三十九、傷寒（4）

（腎經屬水，而邪熱耗竭了它，所以口舌因此乾渴。張仲景說：少陰經的病，脈搏微弱細小，只想睡覺。）第六天厥陰經受病，厥陰經的脈絡循行環繞陰部而上連於肝，所以煩悶脹滿並且陰囊收縮。

（六經傳遍，到了厥陰，邪熱在陰分很盛，所以出現煩悶脹滿。張仲景說：厥陰經的病，氣向上衝撞心臟，心中疼痛發熱，飢餓卻不想吃東西，吃了就會吐出蛔蟲，如果用瀉下法就會腹瀉不止。按：傷寒的傳變，先從三陽經的表證開始，之後進入三陰經的裡證，這是陰陽先後的順序。然而看李東垣說：太陽經是巨陽。膀胱經的病，如果口渴，是邪氣自入於本經，叫做傳本。太陽經傳到陽明胃土，叫做巡經傳。太陽經傳到少陽膽木，叫做越經傳。太陽經傳到少陰腎水，叫做表裡傳。太陽經傳到太陰脾土，叫做誤下傳。太陽經傳到厥陰肝木，叫做巡經得度傳。另外陶節庵說：風寒剛侵襲人體時沒有一定規律，有的進入陰經，有的進入陽經，都沒有固定模式，不只是從太陽經開始、到厥陰經結束。有的從太陽經開始，每天傳變一經，第六天到厥陰經，邪氣衰退，不傳變而自癒；也有不解除而再傳的；也有跳過某一經而傳的；也有傳到二、三經就停止的；也有始終只在一經的；也有越經而傳的；也有剛進入太陽經，不形成鬱熱，就直接進入少陰經而成為真陰證的；也有直中陰經而成為寒證的。因為《內經》沒有明確記載，後人就有胡亂治療的過失。至於從三陽經依次傳到三陰經的陰證，外表雖然有四肢厥冷，內部卻是有熱邪罷了。如果不發熱，四肢就厥冷而怕冷，這是直中陰經的寒證。自從王叔和立論混亂，使後人受害很多。還有合病與並病的症狀：所謂合病，是兩經或三經同時發病而不傳變的叫做合病；所謂並病，是一經先病還未解除，又傳變到另一經的叫做並病。所以有太陽陽明合病，有太陽少陽合病，有少陽陽明合病，有三陽合病。三陽如果與三陰合病，就是兩感，所以三陰沒有合併的條例。這些都是經文沒有提到的，而這兩位醫家說出來，其中的義理大多出於張仲景，都是理所當然的。然而經文所說的，是傳經的常規；這兩位所說的，是傳經的變化。學習的人都應當詳細考察，不可固執一端，希望能夠隨機應變，不致有膠柱鼓瑟的錯誤。）三陰三陽、五臟六腑都受了病，營氣衛氣不能運行，五臟之氣不通暢，就會死亡。

（傷寒病邪在經絡，本來是表證，經氣循行一週而正氣恢復，自然會逐漸解除；如果六經傳遍而邪氣不退，就會深入於腑，腑病不退就會深入於臟，所以五臟六腑都受了病。邪氣盛於體表則營氣衛氣不能運行，正氣竭於體內則五臟之氣不通，所以在六七天之內就會致死。善於治療此病的人，一定不讓邪氣進入內臟，也一定不讓臟氣衰竭，懂得這兩點，就接近神妙了。我按：傷寒傳變，只說足經，不說手經，這個意思本來出自本篇，如上文六節就是這樣。無奈草窗劉氏不明白這個道理，就荒謬地創立了傷寒傳足不傳手的說法，認為足經所屬的都是水、木、土，水受寒則結冰，木受寒則凋零，土受寒則裂開，這些都經不起寒冷。手經所屬的都是金與火，金得寒則更加堅固，火體極熱而寒不能侵襲。所以傷寒只傳足經，不傳手經，花言巧語以求讚譽，愚昧的人覺得新奇，荒誕欺人，沒有比這更嚴重的了。人體的金、火兩臟，不過是根據五行之氣各有所屬罷了，難道是真金真火，不能毀傷的嗎？這種話一出，就引起人們的懷疑，以致有人說足經在下，手經在上，寒本是陰邪，所以傳足經。有人說足六經都是東北方及四隅之氣，手六經都是西南方之氣，寒氣侵襲人，必定在冬春季節，同氣相求，所以先從水經開始，再到木土，而金火則不受侵犯。有人說沒有奇經就沒有傷寒，奇經只附著於足經。紛紛議論，爭辯不清，這些說法都是錯誤的。人的血氣運行全身，流注不停，難道邪氣傳到手經時會有不進入的嗎？況且寒氣侵襲人，必定先從皮毛開始，皮毛是肺的配合，所以在體表就有寒戰、鼻塞等證，在體內就有咳嗽、氣喘、短氣等證，能說不傳到肺嗎？它傳入手少陰、厥陰，就有舌苔、胸悶、神志昏迷錯亂等證，能說不傳到心主包絡嗎？它傳入手陽明，就有泄瀉、便秘等證，能說不傳到大腸嗎？它傳入手太陽，就有小便不通、氣化不利等證，能說不傳到小腸嗎？它傳入手少陽，就有上下不通、五官失職、痞滿燥實等證全部出現，能說不傳到三焦嗎？再來看本節所說的三陰三陽、五臟六腑都受了病，難道手經不在其中嗎？所以張仲景有肺、心、肝、脾、腎五臟的絕症，道理也可以明白。然而本篇之所以不說手經是什麼原因呢？因為傷寒是表邪，要觀察外證，只應當審察全身，而全身的上下脈絡，只有足六經能夠完全覆蓋，手經不能遍及。況且手經所到之處，足經沒有不到的，所以只說足經，那麼它左右前後陰陽各種證候，沒有不可以按經推求而得到的，而手經也包含在其中，不必再說了。這就是本篇只說足經的原因，是為了審察全身的表證。道理本來容易明白，而懷疑辯論至今，都是被劉氏的胡言亂語所迷惑罷了。井底之蛙、蛀蝕大道的評論，誰說這是過分的評論呢？）那些沒有被寒邪兩感的人，第七天太陽經的病氣衰退，頭痛稍微好轉；（邪氣逐漸退去，則正氣逐漸恢復，如下文所說。）第八天陽明經的病氣衰退，身體發熱稍微好轉；第九天少陽經的病氣衰退，耳聾稍微能聽見；第十天太陰經的病氣衰退，腹部脹滿減退恢復正常，於是想要吃東西；第十一天少陰經的病氣衰退，口渴停止，腹部不再脹滿，舌頭乾燥已解除而打噴嚏；第十二天厥陰經的病氣衰退，陰囊鬆弛，少腹微微下陷，大邪之氣都已離去，疾病就一天天好了。

（所謂疾病痊癒都在十天以上就是這樣。嚏，音帝。）黃帝說：如何治療呢？岐伯說：治療時分別疏通各自的臟腑經脈，病一天天衰退就好了。

那些病程未滿三天的，可以用發汗法治癒；那些病程已滿三天的，可以用瀉下法治癒。

（分別疏通各自的臟腑經脈，意思是應當根據經脈分別治療。凡是傳經的邪氣，病程未滿三天的，邪氣在表，所以可以用發汗法治癒。已滿三天的，邪氣傳入裡，所以可以用瀉下法。但這是就表裡的大體情況而言。按《正理傷寒論》說：脈象大而浮數，病在表，可以發汗；脈象實而沉數，病在裡，可以瀉下。所以日數雖然多，只要有表證而脈象浮大，仍然適宜發汗；日數雖然少，只要有里證而脈象沉實，就應當用瀉下法。這種汗下之法，只應以表裡為依據，不可以固執一法。我按：傷寒這一病證，感受天地陰厲之氣，變化莫測，最為凶險，治療稍有差錯，生死就在反掌之間。古人留下的訓示很多，何止百家千卷，其中立法完善的，沒有超過張仲景的，用藥精妙的，須推陶節庵，凡是曲折精微之處，沒有不詳盡的，我還有什麼可說呢？然而還有不能停止的，在於苦於條目浩繁，而後學求之不易。看陶節庵《家秘的本》說：傷寒治法，得到綱領就像撿拾芥菜一樣容易，如果追求多岐，就會支離破碎，如同渡海問路一樣，不過是脈證與道理罷了。這些話，我十分佩服。然而他所說的綱領，是指掌握樞要、切合時用的方法。所謂多岐，是指翻遍方書，卻無方可用的情況。所謂脈證，是指表裡、陰陽、寒熱、虛實的辨別。所謂道理，是指見解真切、方法簡要，得到道理則治療就沒有失誤了。因此治法必須貴在詳盡，應用應當懂得簡約，詳盡而不簡約，徒有詳盡有什麼益處？確實像望洋興嘆，沒有用處了。我請求將其簡約如下：凡是治療傷寒，方法有六種，即吐、汗、下、溫、清、補。因為吐法中有發散的意思，可以去除胸中的實邪，可以舉升陷下的氣，如果沒有實邪在上，不可使用，使用的機會既然少，方法也不多，所以除去吐法之外而切合實用的，只有汗、下、溫、清、補五種方法罷了。所謂汗法，是治療表證，寒邪在表，不發汗從哪裡解除？然而汗法有三種：即溫散、涼解、平解。溫散，比如在寒氣旺盛的時候，陰盛的臟腑，陽氣不充足，則表證不容易解除。雖然身體有大熱，也必須用辛溫藥，不要用寒涼藥來輔助，這就是寒無犯寒的意思。涼解，比如炎熱熾盛，表裡乾枯，則陰氣不能滋養，也不能出汗，適宜用辛涼藥，不要用溫熱藥來輔助，這就是熱無犯熱的意思。如果病在陰陽之間，既不可用溫，又不可用涼，則只宜用平和之法，只求解除表證罷了。然而沒有表證的不可發汗，像表證又不是表證的不可發汗，咽喉閉塞的不可發汗，各種動氣的不可發汗，經常淋病的不可發汗，各種失血的不可發汗，脈搏微弱的是無陽，不可發汗，脈搏微弱而惡寒的是陰陽俱虛，不可發汗、吐、下。那些可以發汗的，如張仲景說：凡是發汗要溫服湯藥，方子雖然說每日服三次，如果病情劇烈不解，應當在半天之內服完三次。又說：凡是製作湯藥，不可避開清晨夜晚，感覺生病一會兒，就應當立即治療，不等早晚，就容易痊癒。這就是發汗不嫌早的原因。所謂下法，是攻治內部，實邪在內結聚，不瀉下從哪裡去除？然而表邪未解的不可用下法，各種虛證的不可用下法，陽氣微弱的不可用下法，各種外表實證的不可用下法，咽喉閉塞的不可用下法，各種動氣的不可用下法，脈象弱的不可用下法，脈象浮大的不可用下法，病有嘔吐的不可用下法，大便先硬後溏的不可用下法，不是有大滿、燥、實、堅的不可用下法，這就是瀉下不嫌遲的原因。所謂溫法，是溫暖中焦，臟腑有寒氣，不溫之從哪裡去除？有客寒，是寒從外入的。有主寒，是氣虛的。因為氣屬陽，氣不足則寒從中產生，寒就是陰證的範疇，溫法就兼有補法。所謂清法，是清熱，有熱而無結滯，本來不是大實，不清之從哪裡消散？表熱的適宜清解，裡熱的適宜清降，熱就是陽證的範疇，清法就類似瀉法。像這四法，古人已經發明完備，我不過是敘述其要點罷了，學習的人仍然應當由博返約，不要認為僅止於此。只有補這一個字，關係尤其密切，而許多人不知道。使用補法，難道只因為中氣虛，實際上也兼顧表裡。比如表邪不解，屢次發散而汗不出的，是中虛無力，陰氣不能到達。因為汗就是水，水既然不足，汗從哪裡來？人們知道汗屬陽分，升陽可以解表，而不知道汗生於陰，補陰最能發汗，現在有飲水而汗出的，就是這個道理。又如內熱不解，屢次清熱而火不退的，是陰不足。人們只知道寒可以去熱，而不知道壯水才能熄火。又如正氣不足，邪氣有餘，正不勝邪，病必定留連不解。有這種情況，不可攻邪，只應充實其中氣，使正氣在內強盛，那麼根本無害，逼迫邪氣外出，那麼營衛逐漸恢復正常，所謂溫中自有散寒的意思，這是不散表而表自解，不攻邪而邪自退，不治療的治療，更不是一般人所能知道的。只是使用補法，臟腑有陰陽，藥物有適宜與否，適宜補陽的必定先治氣，適宜補陰的必定先治精。補陽以人參為主，而黃耆、白朮、升麻、柴胡之類可以輔助；補陰以熟地為主，而山茱萸、山藥、當歸、枸杞之類可以輔助。然而人參配合熟地，則直入三陰經；熟地配合黃耆、白朮，也能上歸陽分。只是用藥應當如盤中運珠，不要像刻舟求劍。況且人感受寒邪而傳變為熱，則陽盛傷陰的情況較多，所以利於補陰的佔十之七八，利於補陽的佔十之二三。然而陰中並非沒有陽氣，輔以肉桂、附子，則真陽恢復於命門；輔以乾薑、甘草，則元氣到達於脾胃。藥力不及病，與不用藥相同。所以應當根據病之輕重來增減藥量，這是我百戰百勝的方法，所救活的人已經很多，不是謬論。有人說：古人治療傷寒，都重在汗、吐、下三法而後考慮補法，現在你所說的，似乎諄諄告誡在於補法而後在於攻法，這是為什麼？我說：三法已經詳盡，無需再說，唯獨對於補法，特別不完善，所以不得不詳細說明其意義，以補充古人的不完備之處。試以《傷寒論》來看，說：陰證得陽脈者生，陽證得陰脈者死。至今談論的人，沒有不認為正確的。我認為陽證陽脈、陰證陽脈，本來是順證，可以不用擔心；只有陽證陰脈，則是逆候，是傷寒中最難處理的，所以古人直接說是死證，那麼其無可挽回於此也可知了，我所說的切於補法，正在這裡。現在以我的經驗，凡是正氣虛而感受邪氣的人多見陰脈。因為證候之陽，是假實；脈象之陰，是真虛。陽證陰脈，就是陰證。看陶節庵說：凡是診察陰證，不分熱與不熱，必須憑脈用藥，最為恰當。不論脈之浮沉大小，只要指下無力，重按全無，便是伏陰，不可用涼藥，服了必死。那麼脈象沉小的，人們知道它是陰脈；而浮大的也有陰脈，則是人所不知道的。用涼藥治療尚且不行，何況其他呢？所以我對於此證，必定捨棄證候而聽從脈象，所以十個能治好九個。然而所用的方法，多數不是本門的正方，隨手取用而見效，見到的人沒有不感到驚異的，又有什麼可驚異的呢？不過是藥對證罷了，我請再詳細說明其義。傷寒的千態萬狀，只用虛實兩個字就足以概括。一實一虛，則邪正互相勝負，正勝則愈，邪勝則死，死生的關鍵，在於虛實之間罷了。如果正氣實的人，即使感受大邪，其病也輕；正氣虛的人，即使感受微邪，其病也重。凡是氣實而生病的人，只要去除其邪就會痊癒，大膽攻邪，有什麼困難呢？這種情況如果到我手上，也不過像吹灰拉朽一樣，不值得一說。即使交給平庸的醫生，自然也不難痊癒。即使不治療，等到經氣一週、正氣恢復，也無不痊癒。這好比兩敵對峙，主人強盛則客人不能取勝，必定自行解散而去，有什麼可擔憂的呢？所以凡是正氣實的人，無論治療與不治療，都沒有顧慮。所可顧慮的，只有挾虛傷寒罷了。凡是疾病相加，沒有元氣不竭而死的，強弱相攻，沒有根本不傷而敗的，這是事理的必然。傷寒的困難，只在於此罷了。奈何平庸淺陋之輩，起初不識別人的虛實，只看見發熱，動手便攻。不可攻而攻之，則沒有不死的，為什麼呢？因為攻法是用來攻邪的，但必須藉助元氣作為統帥，假如主氣不足而強攻其邪，則邪氣未去，而正氣因攻先敗了。如此殺人，罪責將推給誰？其中最可怪的，則有人說傷寒無補法，惑亂人心，沒有比這更嚴重的。難道不看張仲景設立三百九十七法，而脈證虛寒的有一百多條；制定一百一十三方，而用人參的有三十方，用肉桂、附子的有五十多個。此下如李東垣、朱丹溪、陶節庵等人所用的補中益氣湯、回陽返本湯、溫經益元湯等，都沒有不用補法的，誰說傷寒無補法呢？這些立法，本來不少，但在我不過還認為不完善，在別人則視為異常，不只異常，而且說沒有這種方法，高明的人難道會這樣嗎？何況現在的人患挾虛傷寒的十常六七，傳誦傷寒無補法的十之八九，虛而不補，而且還攻治，我親眼看到受害的人不可勝數，心中深切悲痛，所以極力在這裡辯論，想要救治時弊罷了，並非喜好補法。看的人只要詳細考察，就是天下蒼生的大幸了。）