四十八、上膈下膈蟲癰之刺

黃帝說：因氣機不暢而形成上膈證的人，食物飲料進入後隨即吐出，我已經知道這個道理了。

因蟲積而形成下膈證的人，下膈證是食物經過一晬時才吐出，我不明白其中的道理，希望詳細聽聞。

這是說膈證有上下的分別，而且又有因氣、因蟲的不同。由於氣機失調而致的病在上，所以食物飲料一入口就立刻吐出；由於蟲積而致的病在下，所以食物入口後要經過一晬時才吐出來。晬時，就是一周時。我個人的看法：上膈下膈，就是膈食證。這在本經中自有正式的論述，無奈後世都把脈象的關格認為是膈證，既不知道有上下的區分，也不知道有蟲積與氣機的分別，其中的錯誤實在太大了。岐伯說：喜怒情志不適當，飲食沒有節制，寒溫變化沒有規律，就會使寒涼的水液流注腸中，水液流注腸中蟲就會感到寒冷，蟲寒冷就會聚集在一起，停留在下脘，導致腸胃擴張充滿，衛氣不能正常運行，邪氣便留居在那裡。

凡是損傷胃氣，就會導致陽虛而使寒涼水液流注腸中，蟲因為寒冷不能活動，就會聚積在下脘而導致腸胃充滿。衛氣，就是脾氣。脾氣不能正常運行，所以邪氣能夠聚集並留居在那裡。管，與「脘」字同義。郭，與「廓」字同義。當人進食時蟲也向上取食，蟲向上取食下脘就空虛，下脘空虛邪氣就會乘虛侵襲，積聚停留下來，停留下來就會形成癰膿，形成癰膿就會導致下脘約束。

蟲在寒冷時聞到食物氣味，就會喜好而上行求取食物，上行後邪氣便趁虛留居聚結，因而在下脘形成癰膿，使得下脘的約束功能失常，所以食物入口後要經過一晬時才吐出來。癰，與「壅」字同義。如同《論疾診尺篇》所說的「目窠微癰」，其義與此相同。如果癰膿在管道內部，靠近時就會感到疼痛深重；如果癰膿在管道外部，就會疼痛浮淺，癰膿上面的皮肉發熱。

管道的內外，就是指下脘。邪氣伏藏在裡面，所以熱象表現在皮肉之上。黃帝問：如何用針刺治療呢？

岐伯說：輕輕按壓那個癰膿，觀察病氣運行的部位，先在旁邊淺刺，稍微深入一些，反覆行針再刺，但不可超過三次。觀察病氣運行必定經過的路徑以便針刺。

先在旁邊病氣所達到的地方淺刺，稍微進針而逐漸加深，以瀉除流行的邪氣，然後回來針刺所病的正穴，以拔除積聚的根本；但適宜針刺兩次到三次就停止，不可過度。觀察病位的沉浮程度，作為針刺深淺的依據，針刺後必須用溫熨法，使溫熱透入體內，每天都讓熱氣內侵，邪氣就會越來越衰弱，大的癰膿便會消散破潰。

邪氣深的就深刺，邪氣浮的就淺刺，針刺後必須用火來溫熨，每天都使之發熱，那麼陽氣就溫煦於內而邪氣自然潰散。潰，音讀為「會」。配合三參五伍的法則，以祛除體內的致病因素，保持恬靜淡泊、無所作為，才能使氣機暢通。三相參驗叫參，五相配合叫伍。凡是飲食起居，都必須三五相參驗是否適宜，遵守禁忌以防止體內再次受到損傷。又必須恬靜淡泊、無所作為，以保養正氣，那麼正氣才能運行，而邪氣才有可能消散。總之膈證最難以治癒，所以應當特別告誡遵守這些原則。恬，音讀為「甜」。憺，音讀為「淡」。之後用鹹味和苦味的藥物來化導，食物就能下去了。

鹹味從水化生，可以潤下軟化硬塊，苦味從火化生，可以溫暖胃腑，所以都能使食物下行。關於苦味的詳細論述，見運氣類第十七，少陰司天條下。我個人的看法：上文說因氣機不暢而形成的上膈證，食物飲料進入後隨即吐出。氣有虛實之分，氣實而阻礙，那麼食物就沒有容納之處；氣虛而寒冷，那麼食物就不能消化，都會導致食物入口就吐出來。至於因蟲積而形成的下膈證，蟲向上取食下脘就空虛，其中的寒涼水液流注腸中，而後導致癰膿停滯不通，也是因為下焦陽氣虛弱的緣故，所以食物入口後要經過一周時才吐出來。然而我曾經治療過一位中年婦女患有此證，因惱怒因勞累，都能引發發作，發作時必定在黃昏時分，又痛又吐，先吐出清稀的口水，然後是早飯的食物，接著是午飯的食物，午飯食物吐完後，再是晚飯的食物，按順序吐完，才能稍微緩解，天天如此，服用任何藥物都沒有效果。於是請我前往診視，見脈象弦而大。我說：這是下膈證。脈弦表示中焦虛弱，脈大表示陰分不足。由於她的命門之氣衰弱，食物到了下焦，不能傳化運行，所以一直等到夕陽西下陽氣衰弱的時候，才逆而上行吐出。於是用八味丸和人參枸杞之類的藥物，大補陰中之陽，隨即收到效果。此後每次觸發隨即發作，用藥就隨即見效，於是囑咐她格外注意謹慎調養，調治了一年多才得以痊愈。可見下膈這一證，有食物入口後過了一周時才吐出而不只是經過一晬時的，也有不是因蟲積癰膿而是下焦不通的。本篇特意論述蟲積癰膿，大概也是下膈證的一種表現而已，學習的人應當根據這個道理加以推廣發揮。