七十二、腸澼（2）

（下膿血，是兼有白色和赤色而言。懸絕，是指脈象太過則堅硬而搏擊，不足則微弱而虛脫，都是胃氣喪失而見真臟脈，邪氣實而正氣虛，病情相差懸殊，所以會死亡。脈滑是因為血氣旺盛，脈大是因為正氣充沛，血氣沒有受傷，所以能存活。）黃帝問：腸澼一類的病，身體不發熱，脈象不懸絕的情況怎樣？

岐伯回答：脈象滑大的可以存活，脈象懸澀的就會死亡，要按照相應臟腑的死亡時辰來推算。

（按照相應臟腑死亡時辰來推算，是肝見庚辛日死亡，心見壬癸日死亡，肺見丙丁日死亡，脾見甲乙日死亡，腎見戊己日死亡。我个人认为：腸澼這個證，就是現在所說的痢疾。自張仲景之後，又稱之為滯下。它所排出的糞便，有的赤有的白，有的膿有的血，有的疼痛有的不痛，有的裡急後重，有的嘔吐噁心腹脹，有的不能進食，有的寒熱往來。雖然變化多端，但總離不外表、裡、寒、熱，而尤其以虛實的辨別更為重要，能明白這六個方面，大概就不會害人了。如果從表裡來說，如《論疾診尺》等篇所說：春天被風邪傷害，夏天就會發生腹瀉和腸澼。《百病始生篇》說：虛邪侵害人體，停留在體內不去，傳移到腸胃之間，多寒就會腸鳴腹瀉，食物不能消化；多熱就會大便稀薄如糜。這都是由於外邪引起，這就是四時氣運相傳的類型。凡是邪氣在表的必有表證，只要兼顧表證而行散它，表邪解散而痢疾自然就好了。如果沒有表證，就必定是由口腹引起，全屬內傷。但在內傷的極多，由表引起的偶或有之，這是內外的不可不辨別。如果從寒熱來說，古代以赤痢為熱，白痢為寒。到了劉河間卻反對說：如果是赤白相兼，難道是寒熱都盛於腸胃而同時為痢嗎？腹瀉白色是肺的顏色，青色是肝的顏色，黃色是脾的顏色，赤色是心的顏色。至於說黑色也是熱，是因為火熱過極，反而兼有水化來制約它，所以呈現黑色。有人說痢色青白是寒證，是錯誤的。如果是寒證，就不能消化食物，怎麼反而化為膿呢？又說：如果食物不消化而顏色不變，嘔吐腹瀉有腥臭氣味，澄清清澈冷涼，小便青白不澀，身體涼爽不口渴，脈象遲緩細微的，是寒證。凡是食物能消化的，不問顏色和其他症狀，都是熱證。所以他們的治療方法是：苦味能燥濕，寒性能勝熱，可以稍微加些辛熱來輔助。又說：治療各種痢疾，黃連、黃柏為君藥，用最苦的大寒，正主治濕熱之病。又說：活血則大便自然痊愈，調氣則裡急後重消除。這都是河間的學說。到了丹溪則根據這個說：赤痢是從小腸來的，白痢是從大腸來的，都是以濕熱為根本。自從這兩位的學說問世，後世沒有人敢違背它。雖然兩家的方書，並非沒有溫補的治法，但也只不過是彌補立論的不足，而其大意則專門以濕熱為主。所以現在的醫生全都遵從他們的教導，一見到痢疾，無論寒熱虛實，都說要清火，非黃芩、黃連、梔子、黃柏不可；要去積滯，非大黃、芒硝不可；要活血的，必用桃仁、紅花之類；要利水除濕的，必用五苓散、益元散之類；要調氣行滯的，必用木香、檳榔、枳實、厚朴之類；要和血涼血的，必用當歸、生地、芍藥、地榆之類。早晚更換治療方法，不過如此，等到病人危在旦夕，還說濕熱未除，積滯未盡，全社會都是這樣，可以說是危害很大。以我的看法，則大不相同。瘧疾和痢疾發生在夏天和秋天，本是因為暑濕之氣，難道不是熱？但暑熱蒸發的時令，出於自然，如果能順應天氣，怎麼會得病？只是因為貪圖涼爽而過度放縱，病是由人自己造成的。所以凡是風寒侵襲外表，邪在經絡，病多為瘧；生冷傷害內臟，邪在臟腑，病多為痢；或者表裡都傷，就會瘧疾和痢疾同時發作。沒有不是中了寒邪而發為瘧疾或痢疾的，這是致病的根本，其為寒為熱由此可知。如果是暑濕郁結，久則化熱，所以痢疾多為熱證，這本是自然的道理；但也有偶然因為瓜果，過度傷了生冷，還來不及郁結，隨即觸發而發為痢疾的，難道也是郁熱嗎？又有平素謹慎飲食的人，或者中了雨水的陰寒，或者因為飲食犯了禁忌，都能導致痢疾，這又有什麼熱呢？至於年紀衰老，稟賦素來虛弱的，就更易感染，這類情況極多，難道都是熱證？而且凡是痢疾，必有膿血，如果沒有膿血，怎能算是痢疾？這是因為損傷了臟腑的脂肪膏膜，擾動了腸胃的脈絡，所以無論寒熱都能產生膿血，如果說膿一定是熱引起的，難道痢疾就絕對沒有寒證嗎？如果一定要等到食物不消化、痢色不改變及澄清清澈冷涼等症狀，才認為是寒證，那時陽氣已經喪失殆盡，脾氣已經完全敗壞，幾乎危急了，難道沒有逐漸發展而突然就到這地步的嗎？不知道開始發病時，就是寒證。況且痢疾因於濕，濕生於土。五行的道理，熱因火化，寒因水化，這是陰陽不變的規律。只有濕土寄旺於四時之中，所以從乎火，則陽土有餘而濕熱為病；從乎水，則陰土不足而寒濕生災。如果只說濕熱而不說寒濕，難道不是醫家的錯誤嗎？至於用白赤來區分寒熱，這是自古以來的方法，本來沒有錯誤。但河間卻說白屬肺，赤屬心。因為白色主氣，赤色主血，這也是道理。如果以我的看法來說，赤中難道一定沒有白，白中難道一定沒有赤，赤白相兼，難道真的是寒熱同病嗎？只是它的清濁輕重程度，自然有陰陽可以辨別。雖然赤痢也有寒證，但究竟是熱多；白痢也有熱證，但究竟是寒多。其中有白痢而屬熱的，那麼脈證必然是熱；赤痢而屬寒的，那麼脈證必然是寒，也容易辨別。如果說白一定屬肺，恐怕白痢不是沒有血的作用；赤一定屬心，恐怕血痢不離開氣。看看《局方》治療痢疾，一概用溫熱；河間治療痢疾，專門用苦寒，兩者相差多麼遠？未免各有所偏，都失去了中和之道，這是寒熱不可不辨別。再以虛實來說，比如頭疼身熱、筋骨酸痛的，是表邪的實證；脹滿堅實，急劇疼痛拒絕按壓的，是裡邪的實證；煩渴喜歡喝水，喜冷怕熱的，是陽邪的實證；浮取沉取滑數，往來有力的，是脈息的實證；火土旺盛而出現敦阜、赫曦的氣化的，是時氣的實證。除這些之外，就不能說是實了，大多屬於虛證。現在有人以口渴為實熱，不知道凡是腹瀉痢疾，必然損耗津液，津液亡失於下，就會津液乾涸於上，怎麼能不渴？所以應當以喜熱還是喜冷來區分虛實。有人以腹痛為實，不知道痢疾出於臟腑，腸胃必然有損傷，膿血腐爛肌膚，怎能不痛？所以應當以痛的緩急、按壓是否可以承受、臟腑的陰陽、腹部的脹與不脹來區分虛實。有人以小便黃赤短少為實熱，不知道水液隨痢疾而去，小便必然不多，津液因為陰亡，小便因而變色，所以應當以大便的熱與不熱、津液的枯竭與不枯竭來區分虛實。有人以裡急後重為實熱，只知道濕熱壅塞於大腸，因而下墜，不知道氣虛下陷就會倉庫空虛不能儲藏，陰液亡失就不能收攝門戶，所以應當以病的新久、體質的強弱來區分虛實。如果邪正辨別不清，就會災禍連連，這是虛實不可不辨別。再以治法來說，就應當找出所感受的邪氣、所侵犯的臟腑，以明確致病的根本，其他所有的變化，都是標。如果因濕熱的，去除濕熱就會痊愈；因積滯的，去除積滯就會痊愈。因氣的調暢其氣，因血的調和其血。新感而屬實的，可以用通因通用的方法；久病而屬虛的，應當用塞因塞用的方法。這些都是常法，不需要多說。但見現在的人患痢疾，虛的十有六七；而現在治療痢疾，用補法的十無一二。如果氣本來已經下陷，反而再去行氣，裡急後重不就更加嚴重了嗎？中焦本來已經虛弱，反而再去攻逐積滯，元氣不就即將衰竭了嗎？濕熱傷血，自然應當調血，如果過度使用推陳的方法，血就更加損傷了。津液亡失而口渴，自然應當止泄，如果專門用滲利的方法，津液就更加耗損了。等到血已清、痛已止而後才補，就已經來不及了。這沒有別的，只是因為沒有弄清本末，所以只看到現在有形的疾病，而不知道令人擔憂的是無形的元氣。元氣既然已經虛損，不補又能用什麼來恢復？應當補的情況，自然有它的依據，請讓我全部說清楚。凡是脈息微弱的可補，知道它不是實邪。形體虛弱消瘦的可補，知道它不可以攻。飲食一向謹慎的可補，知道它本來沒有積滯。胸膈寬暢舒快的可補，知道其中沒有留滯。因病後而偶然感受的可補，因為元氣有所損傷。因攻伐而更加嚴重的可補，因為不應當攻卻攻了。裡急後重可以補的，氣陷的就用升提的方法補它，熱的就用涼的方法補它。腹痛可以補的，滑泄的就用收澀的方法補它，虛寒的就用溫補的方法補它。凡是陽邪盛而陰虛的病，非純粹美好的甘涼藥劑，不足以滋養臟氣。陰邪盛而陽虛的病，非辛甘溫厚的藥劑，不足以挽回元陽。這都是用補的方法。但尤其重要的，在於脾腎兩臟，不可不辨別。如《衛生寶鑑》說：太陰主管腹瀉，傳到少陰就成了痢疾，這正是說脾腎。腹瀉因於脾，邪氣還比較淺；傳到腎而成痢疾，病就嚴重了。腎是胃的關口，開竅於前後二陰，沒有久痢而不亡陰的，也沒有陰亡而腎不虛的，想要治療痢疾而不治理陰，不是正確的治法。所以像四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯、十全大補湯之類，都是治療脾虛的方劑，並不是不好；但如果病在根本，局勢危急，假使不是大補命門，來恢復腎中的陽氣，來強壯脾土的母親，那麼真陰從哪裡恢復？門戶從哪裡鞏固？所謂河流源泉不能充實，漏水的酒杯不能裝滿，將有什麼益處呢？近來只有薛立齋獨得其中要義，想要借鑒學習，應當一併考察他的醫案。）