四十九、又論瘧

（《靈樞經·歲露篇》。這一篇與前面瘧論的文辭義理多有重複，似乎不必收入，然而其中也稍有不同之處，所以一併保存，用來作為印證。附：瘧疾治法）

黃帝向岐伯問道：經書上說夏天被暑邪傷害，秋天就會發作瘧疾，瘧疾的發作有一定時間，這是什麼緣故呢？

（凡是本篇義理與前章相同的地方，都不再重複解釋。）岐伯回答說：邪氣停留在風府，病邪沿著脊椎骨向下傳變，衛氣每天夜晚在風府舉行大會，第二天向下行進一節，所以瘧疾每天都會定時發作。

這是因為邪氣首先停留在脊背部，所以每次運行到風府時腠理就會打開，腠理打開邪氣就會侵入，邪氣侵入就會發病，這就是瘧疾每天定時發作的原因。

衛氣運行從風府開始，每天向下行進一節，二十一天下行到尾底，二十二天進入脊內，注入伏沖脈（前《瘧論》說二十五天下行到骶骨，二十六天進入脊內，與此處不同。大約那篇是連同項骨一起說的，這裡則單指脊椎。伏沖之脈，那裡寫作伏膂之脈）。衛氣運行九天，從缺盆中間浮出，其氣向上運行，所以瘧病的發作就會逐漸提前。

（「至」字應是誤寫，前《瘧論》說的是「益早」。）邪氣向內搏結於五臟，横連於募原，傳行的道路遙遠，邪氣深入，运行遲緩，不能每天發作，所以要等到次日才蓄積發作。

（前《瘧論》說隔一天才發作。蓄，音昌六切。）黃帝說：衛氣每次運行到風府時，腠理才會打開，打開後邪氣就侵入了。但如果衛氣每天向下行進一節離開風府，那又該怎麼辦呢？

岐伯說：風府沒有固定的位置，衛氣運行到哪裡有所應合，必定會使那裡的腠理打開，邪氣停留在哪個節段，那個節段就是它的風府。

（衛氣之所應，前《瘧論》寫作所發。所舍節，是說邪氣停留的節段。）黃帝說：好。

風邪與瘧疾，兩者屬於同一類性質，但風邪常常留連存在，而瘧疾卻偏偏按時休止，這是為什麼呢？

岐伯說：風氣停留在它的部位，瘧氣則隨著經絡傳變，深入體內相互搏結，所以要等到衛氣運行到那裡有所感應時才會發作。黃帝說：好。

（本篇兩個「搏」字，前《瘧論》都寫作「薄」。我查考：《生氣通天論》等篇章說：夏天被暑邪傷害，秋天就會形成痎瘧。《瘧論》說：痎瘧都是因為風邪引起的。又說：瘧疾，是風寒之氣失常造成的。又說：汗出時遇到風邪，以及因為沐浴而得病，水氣就會停留在皮膚之內。這些論述，都是就風寒暑濕而言的，瘧疾的病因已經全部涵蓋在這裡了。如果從陰陽角度來分析，那麼風和暑，屬於陽邪；寒和水，屬於陰邪。然而風，是陽分中的涼氣；暑，是熱中的寒邪。綜合這四個方面來說，無非都屬於寒邪，所以江南地區稱之為脾寒病，是說寒邪侵入肌肉之間，而脾與肌肉相應。等到瘧疾將要發作時，必定先出現手足冰冷，這是因為脾主宰四肢的緣故。這樣看來，脾寒這個名稱，並非沒有道理。而張子和卻反對說：《內經》既然說夏天被暑邪傷害就會形成瘧疾，為什麼世上的醫生都用治脾寒的方法來治療？這是因為張子和也認為暑是熱邪，所以才會有這樣的說法。難道不看看經書上說：夏天被大暑傷害，汗出很多，腠理開發，因為遇到夏季淒滄的水寒之氣，就藏在腠理皮膚之中，秋天被風邪傷害，就會形成疾病。由此可見，所說的暑，是指時令之氣；所說的寒，是指病變之氣。等到邪氣的變化，從淺到深，郁積成熱，然而最終仍然以寒為根本、以熱為標誌，怎麼能說不是寒邪呢？所以在初感染的時候，寒邪先埋伏在腠理，等到遇到秋天的清涼之氣，而新涼約束肌表，於是表邪不能向外發散，於是陰邪想要侵入而陽氣拒絕它，陽氣想要外出而陰邪阻遏它，陰陽相互搏結而疾病就發作了。然而病邪淺的，病在三陽，所以隨著衛氣的出入而發作，一天發作一次；病邪深的，病在三陰，邪氣不能與衛氣同時外出，所以或者隔一天，或者三四天發作，而發作越遲的，病情就越嚴重。由此可見瘧疾的輕重，只在於陰陽深淺的區別罷了。所以在《內經》中就有寒瘧、溫瘧、癉瘧以及六經六臟瘧證的區分，道理沒有超出這個範圍的。此後世從楊仁齋、朱丹溪以下，又分出痰瘧、食瘧以及水飲敗血為瘧之類的證候。像這一類，不過都是瘧疾的兼見證候罷了，難道真的是因為這些而成為瘧疾嗎？此外又有叫做瘴瘧的，只有嶺南風瘴之地才有，也是濕邪從外侵入。有叫做牝瘧的，只有寒冷而沒有發熱，因為陽氣不足，也是陰邪偏盛的緣故。有叫做勞瘧的，因為勞累就發作，因為表裡氣虛而容易感受邪氣。有叫做鬼瘧的，本來沒有瘧鬼，是被邪氣擾亂了神志。這樣說來，則無非都是寒邪罷了。凡是邪氣從外侵入，應當從汗解。所以經書說：夏天暑邪不能出汗的，秋天就會形成風瘧。又說：暑邪應當與汗一起外出，不要制止。又說：身體像燃燒的炭火一樣發熱，出汗就能散去。這都是這個意思。所以治療瘧疾，應當審察邪氣的淺深，病證的陰陽，必須使邪氣從臟到腑、從裡到表，逐層引導驅散，升提托舉，使邪氣得出，自然就會平和了。治法說：有汗的要讓他無汗，以扶助正氣為主而兼用發散；無汗的要讓他有汗，以驅散邪氣為主而兼用補益。這句話說得很對。只是邪在陽分的取汗容易，邪在陰分的取汗困難，所以在春夏季節的容易治療，在秋冬季節的難以治療，在上半身的容易治療，在下半身的難以治療。必須通達陰氣，自然就能出汗甚至達到下身。務必使邪氣由陰分轉向陽分，由晚發轉為早發，才是好的徵兆，所以又能根據出汗的難以與否來判斷病情的輕重。有的人外受風寒，內傷生冷，表裡同病，就會瘧疾和痢疾同時發作。瘧疾的感染由經絡而來，痢疾的感染由臟腑而來，只要兼顧表裡而去除寒濕的根本，就必定都能痊愈。至於痰、食、血、氣、內寒、內熱等證，不過是隨著其中嚴重的兼而調治，不能把這些作為主要治療對象，這就是治療瘧疾的大法。然而方法雖然如此，仍然有其要點，就在於標、本、虛、實這四個方面而已。標是就邪氣而言，邪氣盛就是實證；本是就正氣而言，正氣虧虛就是虛證。如果有實證實脈可以作為依據，就指出病邪所在的部位而直接攻取它，拔除那裡的邪氣，各種疾病自然就會痊愈，這是治標。如果沒有實脈實證而病不能痊愈的，必定是元氣虛弱，只應當溫補真元，培養根本，使中氣逐漸充實，就會逼迫邪氣外出，病必定自然而然地痊愈，這是治本。所以有標就治標，沒有標就治本，這就掌握了要領了。有的人瘧疾發作已久，表邪已經衰弱，而各種藥物都不見效的，只用人參、生薑各一兩，煎湯，在發作前兩個時辰服用，或者發作那天五更時分，連續服用兩劑，沒有不能痊愈的。或者因為人參昂貴而難以治療貧窮患者的，那麼白朮、當歸，也可以根據情況選擇代替。如果陰虛水虧的人，就用熟地、生薑加倍使用，都會收到隨手見效的效果。然而必須根據脈象來了解內在病情，根據症狀來了解外在表現，只要掌握了標本緩急的原則，又有什麼值得擔憂的呢？我閱讀瘧疾門類的方劑，大多不分表裡先後，都用黃芩、黃連、知母以及大黃、石膏之類的寒涼藥物。本來表邪未解卻用了這種寒涼藥物，那麼寒邪就更加深陷。有的人則任意使用常山、草果以及劫截峻厲的藥劑。如果正氣被邪氣所傷而又受到這種克伐，那麼元氣就更加虛弱，所以往往導致疾病纏綿不已，輕的變成重的，重的達到危險的境地，這都是因為沒有掌握根本的緣故。能掌握根本就容易如反掌，關鍵在於審察發病的原因罷了。）