腫脹（2）

廣藿梗（二錢） 炒川連（八分） 澤瀉（三錢） 雞內金（三錢） 滑石（四錢） 豬苓（錢半） 炒萊菔子（三錢） 通草（錢半） 省頭草（三錢） 厚朴（一錢） 新會皮（錢半） 清水煎煮，服用三帖。

介按：濕熱長期積聚，脾氣尚未恢復，導致腹瀉，再用清熱滲濕、理氣消積的方法，使氣機運行、濕邪退去，那麼腫脹和腹瀉都會痊癒。

遺風包 痢疾之後出現浮腫、腹部脹大，脈象澀滯，舌苔滑白，小便量少。適宜調和中焦、分消水濕。（七月十四日。）

大腹皮（三錢） 焦六曲（四錢） 生香附（錢半） 炒枳殼（二錢） 澤瀉（三錢） 炒車前子（三錢） 赤茯苓（四錢） 炒萊菔子（二錢） 冬瓜皮（三錢） 防己（三錢） 通草（錢半） 清水煎煮，服用二帖。

介按：痢疾之後脾虛濕滯，所以治療方法仍然以扶助脾氣、滲利濕邪為主。

漁莊王 伏暑時節感受濕熱，脈象濡軟，舌苔滑膩微黃，腳背腫脹、小便色紅，尤其要預防腹脹。（八月二十九日。）

棉茵陳（三錢） 赤茯苓（四錢） 通草（錢半） 白豆蔻殼（錢半） 杜赤小豆（四錢） 廣陳皮（錢半） 省頭草（三錢） 藿香梗（二錢） 仙半夏（錢半） 扁豆衣（三錢） 焦六曲（三錢） 清水煎煮，服用三帖。

介按：濕邪黏膩，暑邪熏蒸，兩者交結在一起，病情最為纏綿難愈。

現在出現腳背腫脹、小便色紅，用芳香理氣、辛淡滲濕的方法治療，方法都很恰當。

如果時間久了濕濁凝結停滯，損傷脾陽，就要警惕轉化為腹脹的憂慮。

遺風金 痰濕導致腫脹，左脈濡細，右寸關脈弦滑，嗆咳、氣急，胸悶、小便量少。病情不輕，應當治療以防發生變化。

金沸花（三錢，包煎） 炒車前子（三錢） 通草（錢半） 川貝母（錢半） 沉香曲（錢半） 廣橘紅（一錢） 海浮石（三錢） 光杏仁（三錢） 杜赤小豆（三錢） 白前（錢半） 地骷髏（三錢） 清水煎煮，服用三帖。

介按：我閱讀葉香岩的《指南醫案》，裡面有一個朱姓患者的病證，恰好與此案的證候治法相同，於是摘錄下來，作為參考印證。

他描述病因說：起初因為面部腫脹，邪氣侵犯陽位，氣機壅塞不通，大小便都減少，用桂枝、附子沒有見效，於是就用導滯的方法。

滯屬於有形的積滯，濕熱是無形的邪氣，進入肺部就會氣喘，侵犯脾臟就會腹脹，六腑的開合功能都喪失，大便不暢通，小便短少渾濁，有時僅有點滴，看他的舌頭發紅、口渴，腑病則背部脹滿，臟病則腹部脹滿，再加上身體倚向左側或右側，腫脹會隨著身體側臥的部位而加重，濕熱布散在三焦，即使是高明醫生也難以決斷取勝。經書上說：從上而下的病證，應當治療上部。

又說：從上而下傳，且下部病情嚴重的，必須先治療上部，然後再治療下部。

這個病證錯亂紛雜，完全沒有頭緒，都是因為沒有辨別有形和無形的錯誤。

暫且以清肅上焦為先（處方用飛滑石三錢，大杏仁十粒，生薏苡仁三錢，白通草一錢，鮮枇杷葉去毛三錢，茯苓皮三錢，淡豆豉錢半，黑山梔殼一錢，急火煎煮，分五次服用）。

葉氏闡明了病源和誤治的原因，以及應當採取的治法，分辨得非常清楚，很值得效法。

現在這個案例與葉氏所說的情況正好符合，而治療方法、宗旨也相同，只是藥味大同小異。

前代和後代的賢者，方法如出一轍，正如先哲所說的活法：方法中有許多靈活的辦法，奇妙的處方之外還有更奇妙的處方，現在用這個案例來驗證，更加相信了。

漁莊沈（霖記） 肝木剋制脾土導致腹脹，兩腳背都腫脹，脈象沉弦，大便瀉下不暢，氣逆、小便量少，這不是輕微的病症。（七月初三日）

大腹皮（三錢） 雞內金（三錢） 新會皮（錢半） 川厚朴（一錢） 車前子（三錢） 沉香（五分，沖服） 枳殼（錢半） 炒薏苡仁（四錢） 通草（錢半） 省頭草（三錢） 杜赤小豆（四錢） 清水煎煮，服用三帖。

又診：浮腫已經消退，脈象虛細，腰痛，胃口尚可。適宜用《金匱》腎氣丸加減治療。

生地黃（四錢） 陳山萸肉（錢半） 淮牛膝（三錢） 豨薟草（三錢） 茯苓（四錢） 牡丹皮（一錢） 炒車前子（三錢） 炒杜仲（三錢） 懷山藥（三錢） 澤瀉（三錢） 五加皮（三錢） 清水煎煮，服用五帖。

又診：各種症狀都減輕，脈象虛，夜間睡不安穩，傍晚時腳背浮腫，嘈雜感已好轉，仍然依照前方加減較為妥當。（九月二十二日。）

當歸（錢半） 夜交藤（三錢） 仙半夏（錢半） 穀芽（四錢） 炒川連（六分） 茯神（四錢） 新會皮（錢半） 海桐皮（三錢） 柏子仁（三錢） 酸棗仁（三錢） 豨薟草（三錢） 清水煎煮，服用四帖。

又診：各種症狀都已痊癒，脈象虛細，傍晚時腳背浮腫、酸楚。適宜用分消的方法較為妥當。（九月二十七日。）

生牡蠣（四錢） 杜赤小豆（三錢） 海桐皮（三錢） 大腹皮（三錢） 澤瀉（三錢） 茯苓（四錢） 冬瓜子（三錢） 通草（錢半） 防己（錢半） 豨薟草（三錢） 柏子仁（三錢） 清水煎煮，服用四帖。

又診：兩腳背仍然腫脹，脈象澀滯，面部浮腫。適宜分消水濕，防止轉化為腹脹。（十月初三日。）

生牡蠣（四錢） 冬瓜子（三錢） 新會皮（錢半） 豨薟草（三錢） 澤瀉（三錢） 赤茯苓（四錢） 豬苓（錢半） 五加皮（三錢） 防己（錢半） 商陸（錢半，切忌用甜的） 大腹皮（三錢） 清水煎煮，服用四帖。

介按：李中梓說：腫脹這種病，雖然各經脈都可能出現，但無不與脾、肺、腎有關。

因為脾主運化，肺主氣化，腎主五液，凡是五氣所化生的液體，都歸屬於腎；五液所運行的氣，都歸屬於肺。而轉運輸送這兩個臟器以製水生金的，都歸屬於脾。所以腫脹不離這三個經脈。然而它的治法，有內外、上下、虛實的區別，不可不分辨。在外表現為浮腫，是越脾湯、小青龍湯的證候；在內表現為腹脹，是十棗湯、神佑丸的證候。

在上部則氣喘，是葶藶大棗湯、防己椒目葶藶大黃丸的證候。

在下部則小便不通，是沉香琥珀丸、疏鑿飲子的證候。這些都是治療實證的方法。至於虛證，則是實脾飲、腎氣丸的證候。

李氏這些話，闡發得很透徹。但這個病症初起，是由於情志不舒暢，導致清氣不運轉，肝木侵犯脾土，濕熱停滯而化作脹滿。第一個處方依照雞金散加減，以運氣消積，並加入滲濕的藥物。

其次因為利水日久傷了陰液，依照腎氣湯的方義來養陰滲濕，補而不滯，利而不傷，確實是治療虛脹的良方。所以到第三次診治時，各種症狀都減輕了。

然而此時腎陰尚未充足，心神尚未安寧，於是依照安神丸來補養心神並滲濕，第四、五次處方都用牡蠣澤瀉散加減，來分消下焦未清的濕熱，步驟很有條理，所以多能見效。

但是在第三次診治的處方中，有「仍遵前法加減」的說法，而且浮腫已經消退，那麼在此次診治之前，似乎遺漏了一個處方，深感未能看到全貌的遺憾。