咳血

肺主管氣的運行。咳嗽是氣方面的疾病，所以咳血屬於肺的範疇。肺的氣，在外與皮毛相合，並開竅於鼻。外在表現為鼻塞，皮毛緊閉，那麼肺氣反而向內壅塞，衝擊咽喉，引發咳嗽，這是外因引起的咳嗽。肺的氣向下輸送到膀胱，轉運到大腸，疏通調節津液，並主管制約調節功能。制約調節功能下行，則氣順而呼吸平穩。如果制約調節功能失常，則氣逆而咳嗽，這是內因引起的咳嗽。外因引起的咳嗽，不過是竅道閉塞，肺氣無法到達皮膚表面，於是向內衝到咽喉而成為咳嗽，對肺的本體並沒有造成損傷。至於內因引起的咳嗽，則是因為制約調節功能失常的緣故。肺屬金，質地輕清，肺中常有陰液滋養其本體，所以肺葉下垂，如同天道下際；其氣澤的下降，也像雨露滋潤一樣。因此膀胱通暢，大便調和，五臟六腑的氣都能得到潤養通利而不壅塞，這是肺氣通調的好處。假如肺中陰液不足，被火邪剋制，就會形成肺痿。肺葉乾枯上舉，不能下垂，於是陰液無法向下灌注，肺中之氣便上逆而成為咳嗽，這是內因引起的咳嗽，屬於難治的證候。以上兩種，是肺本身病變導致的咳嗽。還有因其他臟腑干擾而引起的咳嗽，因為肺是五臟六腑的華蓋，各臟腑都在其下方，所以其他臟腑的痰飲、火氣都能向上熏蒸衝擊，使肺氣上逆而咳嗽。因此《內經》的咳嗽論詳細區分各臟腑的咳嗽，總結說：「咳嗽的病變，集中在胃，但與肺相關。」疾病雖然源自其他臟腑，但都與肺有關，這就是肺主管咳嗽的原因。人們必須先知道咳嗽的根源，然後才能治療咳血之病。咳嗽不一定都伴隨失血，但失血卻沒有不咳嗽的。有的是外感引起的失血，病邪從皮毛進入，內合於肺，自然會咳嗽；有的是胃中積熱，火盛反剋肺金，氣上逆而咳嗽；有的是肝經怒火上逆而咳嗽，這些都是失血的實證，必然會導致咳嗽。有的是陰虛火旺，肺失去清肅的功能，肺痿乾燥而咳嗽；有的夾雜脾經的憂鬱、心經的虛火，以至於咳嗽；有的是腎經陰虛，陽氣不依附，向上越出而咳嗽，這些都是失血的虛證，也難免會咳嗽。還有痰咳，介於半虛半實之間；又有氣咳，屬於虛多實少的證候。有的先咳嗽而後失血，有的先失血而後咳嗽，有的短暫咳嗽即癒，有的久咳不止，種種情況不一，必須仔細推究，對於失血虛勞的病症，才能掌握調治的方法。

一、實證咳嗽。外感風寒，先出現頭痛、惡寒、發熱等症狀。張仲景說：咳嗽而喘息有聲，嚴重時吐血的，用麻黃湯。李東垣遵循他的意思，用麻黃人參芍藥湯。可見咳嗽吐血的症狀，很多是因外感引起的。古代方法用麻黃，是強力攻邪的方劑，而且屬於氣分的藥，對於血分較少調治。須知咳嗽固然是氣病，但如果沒有侵犯血分，又怎麼會失血呢？所以必須兼顧血分為宜。《醫宗金鑑》用蘇子降氣湯，我則用小柴胡湯，加入紫蘇、荊芥、當歸、白芍、丹皮、杏仁，在氣分和血分兩方面兼治，最符合和解表裡的方法。火氣重、大便祕結的，加酒製大黃；怕冷無汗的，加麻黃；胸脅、腰背刺痛脹滿的，表示有瘀血，再加桃仁、紅花。小柴胡湯是通利三焦、治療肺臟、調理肝臟、調和營衛的良方，加減得當，左右逢源。凡是失血病人兼有表證的，以這方為主，極為妥當。普明子的止嗽散也可用，但藥力較弱，不能治療重病。如果咳嗽輕微、帶血少量的，又需用這種輕劑來調理，這樣才能藥證相符，不致藥力太過。止血的，再加蒲黃、藕節；清火的，再加枯芩、寸冬；降痰的加尖貝、茯苓；降氣的加杏仁、枳殼；補血的加當歸、生地。以上兩個方劑及其加減方法，都是針對新病咳血而設的。如果外感日久，陳寒進入肺部，久咳氣喘胸滿，因而失血，這是咳嗽氣逆，牽動各經脈的火邪來剋制肺金；肺氣也能牽動胸背脈絡的血液，隨咳嗽而出。這種病雖然起因於寒，但實際是因寒而引發火。治療方法如果只溫其寒，反而會加重火勢，應該清火散寒，面面俱到，才不會出錯。用《千金方》麥門冬湯，以及小柴胡湯加蘇子、款冬花。寒中包火的，適合用小柴胡湯加減來清解鬱火；火中伏寒的，適合用《千金方》麥門冬湯來搜除陳寒，或用細辛代替麻黃，再加黑姜、五味子，這些都是去除肺寒的要藥。但失血證大多忌用剛燥藥，應配合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜來柔潤，用來去除火中伏寒，這樣調劑才得當。然而寒邪在肺中久了，也會轉變成火，既然已化為火，就應當專治其火，若再兼溫其寒，就等於抱著柴薪去救火。以上所論，外感風寒轉變為咳血，這個證型最多，醫生誤治往往釀成癆瘵，要謹慎再謹慎。此外，還有內受溫暑濕熱的，也能引發咳血，其症狀是身體發熱、口渴、小便不利、胸腹煩悶脹滿，與外感風寒相似。治療應專清裡熱，忌用發散表邪，因為這類病邪都是從口鼻侵入，侵襲經脈絡脈，潛伏在腸胃、膜原之間，不像傷寒是從皮膚表面進入，所以只用清裡藥，不可發表，以免助長病勢。裡熱清除了，表氣自然調和，咳血自然停止，用人參瀉肺湯治療。如果病人平時嗜食油膩厚味，胃火炎上而咳嗽的，用犀角地黃湯，加麥冬、五味子、杏仁、枳殼、藕節。又或者肝經怒火上逆，侵犯肺部而咳嗽，則用柴胡梅連散，加青皮、牡蠣、蒲黃、丹皮、生地。還有熱邪激動水氣，水氣上衝於肺，咳嗽氣逆不能平臥，或者病人面目浮腫的，張仲景稱之為「風水」，用越婢湯。失血病人風火相煽，激發水氣上升的，不必用麻黃、桂枝來發表；平肝風，宜用柴胡、白芍、桑寄生、殭蠶、青蒿、荊芥、薄荷之類；清肺火，宜用枯芩、知母、石膏、天麥冬；清肝火，宜用膽草、黃柏；清心火，宜用黃連、炒梔子；治療激動上衝肺中的水氣，宜用葶藶、薏苡仁、防己、桔梗、杏仁、雲苓。綜合這些藥物來處方，對於風火激動水氣衝肺、肺脹咳嗽的證候最為合宜。張仲景的越婢湯是治療外感肺脹的方法，我這裡論述的是失血證內傷引起的肺脹治法。我曾治療過幾個人，有用瀉白散合葶藶瀉肺湯而取效的，有用二陳湯加知母、石膏、荊芥、薄荷、防己、木通而取效的，有用小柴胡湯加荊芥、紫蘇、杏仁、防己、木通、寸冬、馬兜鈴而取效的。另外朱丹溪說：這個證候大多是痰挾瘀血，阻礙氣機所致，如果沒有瘀血，怎麼會導致氣道如此阻塞，以至於咳嗽氣逆、倚靠喘息而不能平臥呢？用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、薑汁治療。朱丹溪這個論述，確實切中病情。因為失血病人之所以有痰，都是血分中的火邪凝結而成。但如果沒有瘀血，痰氣還有消散容納的空間，還不至於喘息咳嗽氣逆而不能平臥。失血病人患此病，如果只用治肺脹的方法，豈不是南轅北轍？朱丹溪的這個論述，可以說是啟發蒙昧、振聾發聵。只是他用四物湯加減，對於痰和瘀血兩方面，還不夠恰當。我認為可以用通竅活血湯，加雲苓、桔梗、杏仁、桑皮、丹皮、尖貝；小柴胡湯加當歸、白芍、桃仁、丹皮、雲苓更為妥當。這些都是失血病人咳嗽屬於實證的治法，再參看咳嗽條目會更詳細。

二、虛證咳嗽。肺是嬌嫩的臟器，無論外感還是內傷，只要損傷了它的津液，就會陰虛火旺，肺臟受刑，金屬性失去清肅下降的功能，氣機上逆，咳痰帶血，演變成肺痿重症。吐出像米粥一樣的白沫，咽喉疼痛、聲音嘶啞，皮毛灑淅怕冷，惡寒發熱，這些都是肺金受損的表現，不容易治療。這種病不論是寒邪日久轉變成火，或是火鬱閉塞而表現似寒，總之用《十藥神書》的保和湯來治療。因為肺金火太旺，就會煎熬水液成為痰，水液受損，則肺葉不能滋潤下垂，下部的肝腎之氣又向上熏蒸，肺葉乾枯上舉，無法正常制約調節，所以氣逆為咳，氣越逆，所以久咳不止。這個方子潤肺滌痰、止血和氣，無論寒久變火、火鬱似寒、痰血痿燥等證，都能統治。凡是因外感損傷轉變成虛咳勞證的，以這個方為第一。另外有肺中陰虛，本臟氣燥，生痰帶血，發為肺痿咳嗽，以及失血之後，肺燥成痿，痰凝氣鬱，久咳不止，這是由內傷所致，不必治療其他病症，只要補養肺臟，各種病證自然會好，用清燥救肺湯。甘涼滋潤，用來補養胃陰，從而滋生肺金。肺金清潤，則火自然下降，痰自然祛除，氣自然調順，咳自然停止。血枯加生地，火盛加犀角，痰多加貝母，帶血加蒲黃。以上兩個方子，對於肺經虛火的治法非常詳盡。失血的人，大多是陰虛火旺，按照上述治法，十之八九有效。也有一二分屬於肺經虛寒的。《內經》說：形體受寒、飲冷食涼會損傷肺，肺怕寒，多見小便頻數、氣逆。張仲景用甘草乾薑湯治療。而《金匱要略》自己說到遺尿、小便次數多，其原因是上焦虛弱不能制約下焦，這就明確指出了虛寒遺尿的實據，才用甘草乾薑來溫之。而且其脈象必然是沉弦遲微，痰液必然是清稀泛濫，不像清燥救肺湯和保和湯所治的那種。所以主張用溫藥。我認為可以用六君子湯為主，再加當歸、白芍、炮薑、五味子，這樣對於止咳止血都很適宜。脾經虛寒，痰動咳嗽的，這個方子也適合。如果脾經虛火，生痰帶血的，則宜用逍遙散，加寸冬、藕節、蒲黃。如果肝經虛火生痰帶血的，也宜用逍遙散，加丹皮、山梔、五味子。還有腎經虛火，生痰帶血的，另詳見唾血咯血門。肝腎虛證，都詳見吐血門、降沖氣條，並詳見第六卷咳嗽門。

三、痰咳。肺中痰飲實熱，氣逆而咳血的，用揚湯止沸的方法，不如釜底抽薪，用瀉肺丸主治。咳血之證，沒有不與痰相關的。人體的氣用來推動血，人體的血用來承載氣。血少，則氣多不能承載，壅塞在內而化為熱，熱則水津被灼，煎熬成痰，所以火旺則痰盛，痰盛則阻滯氣的運行，氣機受阻則壅積，更加滋生熱邪，所以痰越盛而火越旺。這時補虛會助長邪氣，逐邪又會加重虛弱，只有攻補兼用，才能兩方面都兼顧。先用《十藥神書》的消化丸，臨睡前用飴糖拌勻吞服，來攻其實邪，隨即含化太平丸來補虛。攻補兼施，是除暴安良的妙法。現在的醫生只知滋補，豈不誤了很多人？如果病人謹慎，不敢用消化丸的，可用二陳湯初步化解。二陳湯降氣利水，是祛痰的通劑。如果想要兼利肺氣，加杏仁、蘇子、桑皮；咳嗽氣逆、倚靠喘息、不能平臥的，是水飲衝擊肺臟，肺葉不能下降，加葶藶、大棗；火盛的，加栝蔞霜、黃芩、黃連；火輕的加寸冬、知母；兼理風寒，加柴胡、荊芥、防風；兼理血分，加當歸、白芍、丹皮、桃仁。以上方劑都是去除實痰的治法。還有虛痰，是因肺經陰虛，燥氣生痰，黏在喉間，聲音滯澀，喘咳發熱，脈細數的，不宜用滲利藥物再傷水津，只宜滋潤以生津，津液生則痰自然化解，宜用保和湯、清燥救肺湯、紫菀散。如果喉中有痰核或氣核，哽塞無法吞吐的，稱為梅核氣，是心火凝結痰所致，宜用豁痰丸加牛蒡子，香蘇飲加桔梗、枳殼、尖貝、雲苓、旋覆花、甘草也可治療。還有胃中疼痛、氣逆動膈，症見胸脅脹滿、咳嗽氣喘、噦逆呃逆的，失血病人常有此證，宜用礞石滾痰丸治療。如果胃中氣虛挾有痰飲的，宜用旋覆代赭石湯。兼治血分，則加當歸、白芍、蘇木；兼治火熱，則加寸冬、枯芩。噦逆呃逆詳見第六卷，這裡論述痰咳，未及詳載。痰咳之證，還由於肝氣上逆，干犯肺經，挾痰滯氣，以致咳嗽。其症狀是口苦、頭痛、面頰發紅、易怒、兩脅疼痛，宜用溫膽湯，加青皮、白芥子、柴胡、山梔。如果肝火橫逆暴怒的，加薑黃、大黃。如果肝經虛火鬱結而生痰，宜用丹梔逍遙散，加龍骨、牡蠣、阿膠、貝母。痰飲之病，其標在肺，其本在腎。腎水上泛，就成為痰飲，痰飲衝擊肺臟，就產生咳嗽。所以治療痰飲以腎為主。腎經陽虛，不能鎮制水氣，水氣泛上，振寒喘咳的，用真武湯，加細辛、乾薑、五味子。如果腎水因寒而動，上凌心火，心悸喘咳，虛陽上浮，咽痛面熱的，宜用苓桂朮甘湯，加細辛、五味子，溫寒利水。但這是專門針對痰飲的治法，失血病人多屬陰虛陽亢，大多忌用剛燥藥，往往對這類方劑有所忌諱。即使是腎陽不能化氣行水，以致小便短少、喘咳、痰飲上犯，也只宜用腎氣丸，從陰中化陽，溫和不峻烈。這個方子從宋元以來，無不珍視為至寶，認為失血虛勞、上熱下寒、陽氣浮越於外、陰氣孤守於內的，只有這個方子能引陽入陰，用藥神妙。但對於腎陽虛而浮越的，此方確實是至寶；如果是腎陰虛而浮越的，此方就不適宜了。失血之人，浮熱昏煩、痰喘咳嗽，多是真陰內虛，陽氣無所依附。追究陽氣之所以不依附，實際上是因為陰虛所致，而不是陽虛。直接投用此方，陰液未能滋生而陽氣更加亢盛，名為以陽生陰，實則是以陽促陰。如果確是上熱下寒、外陽內陰的證候，則尺脈必然微弱，大小便必然溏泄，手足必然清冷，即使口渴想喝水，也是飲一溲二，這時用此方最為神效。假如純粹是陰虛，則此方又不適合使用。即使想用陽生陰的方法，也只可少用肉桂、附子作為反佐，比如滋補腎陰用知母、黃柏各五錢，而肉桂只用五分，藉以從陽引陰而已，豈可多用肉桂、附子，來助長陽氣以對抗陰液呢？如果是腎中陰虛，火上水升，凝滯為痰，則宜用豬苓湯主治。地黃湯加麥冬、五味子、旋覆花、阿膠、杏仁、蛤蚧、牛膝，也符合張仲景豬苓湯的用意，而滋補的功效更多。參看咯血門會更詳細。

四、氣咳。無痰無血，只是氣嗆作咳，這是失血病人真陰虛損，導致肺氣不能收斂，腎氣不能納藏，病情極重，最難治療。審察其原因是肺氣不斂的，病人不能仰臥，仰臥則氣逆而咳，咳時心下煽動；或者肺葉偏枯，則側臥一邊，翻身則咳個不停。都宜用清燥救肺湯，加百合、五味子、琥珀、鐘乳石，來鎮補肺金。肺金得到保養，就能向下覆蓋收斂，氣自然不咳。審察其原因是腎氣不納的，病人短氣喘息，陰火上衝，兩顴發紅，咽喉不利。張仲景說：失血病人脈數、發熱而咳嗽的，屬於不治之症，就是指這種陽氣不依附於陰、氣不歸於根本的重證。用六味地黃丸，加沉香、五味子、麥冬、磁石，來滋補鎮納。使氣能吸引歸於腎，而腎水滋生，又能封鎮其氣，那麼氣自然不會咳逆了。或者用腎氣丸，加麥冬、五味子、牛膝，藉助肉桂、附子來引氣歸元。陳修園說：肺腎不交，水天俱虛，用二加龍骨湯，加阿膠、麥冬、五味子。我認為腎氣丸和二加龍骨湯，都是針對腎陽虛、肺陰虛、上熱下寒的治法。如果肺腎之陽俱虛，元氣不支，喘息困憊的，則宜用保元湯，加五味子，上面兩個方子又不恰當。如果肺腎之陰俱虛，上面三個方子都不對症。失血病人氣喘咳逆的，大多是陰虛。氣生於腎而主管於肺，肺陰充足，則氣道潤澤而不滯澀；腎陰充足，則氣根蓄藏而內涵。只有肺陰不足，所以氣燥而咳；腎陰不足，所以氣浮而咳。這是肺腎陰虛不交的證候，治療宜用參麥地黃湯及三才湯，來滋養二臟的陰液。收納肺氣，則加百合、五味子、鐘乳石；收納腎氣，則加磁石、沉香、五味子。此外還有沖氣上逆的治法，詳見吐血門及第六卷咳嗽門。

五、骨蒸咳嗽。失血證久咳不止，發熱盜汗，世人稱之為骨蒸勞咳。這是因為肝的血分夾有瘀滯積塊，導致肝氣鬱結不和。肝藏相火，肝氣就是相火。相火內行於三焦，外行於腠理。血分沒有瘀滯，則腠理沒有阻礙，所以相火往來溫養肌肉而不被遏抑，因此肌肉不寒冷（相火溫養的緣故），也不發熱（相火不被遏鬱的緣故）。觀察婦女月經不調，每當行經時必發寒熱，這是因為血分瘀滯所致。那麼失血骨蒸，就是因為血分瘀滯，遏抑相火而造成的。用小柴胡湯清利調理。如果拖延日久，發熱咳嗽不止，恐怕會形成癆瘵，用團魚丸，疏理肺氣，滋養利肝血，攻補兼用，方法最為妥善。

六、癆蟲咳嗽。心中鬱悶微煩，面色忽紅忽白，喉中癢得難受，咳嗽不止，不辨香臭。宜用月華丸，調理肺臟、殺蟲治療。追究蟲的產生，是由於瘀血停積，熱蒸濕腐，又被肝風煽動，所以化生癆蟲。既然已經變成蟲，就要從殺蟲方面治療，但也必須兼顧去除瘀血以除根，清利濕熱以滌除源頭，平息風木以安靜其機，聚集毒藥以殺滅其類。這個方劑數種方法兼備，對於治療癆蟲已得到大要。另詳見癆蟲門，參看自然明白。還有肺癰咳嗽，吐膿血的，另詳見吐膿門。

又有食積的火邪，衝擊肺部而咳嗽，這種火邪多在五更時分流入肺中而咳。此病不涉及血分，但虛弱的人往往會有。可隨證用小柴胡湯、逍遙散，加山楂、神麴、麥芽、萊菔子、山梔、麥冬。黃昏時咳嗽，是陽氣將要進入陰分，浮火不能內斂，進入肺部而咳，宜用五味子、川文蛤、馬兜鈴等治療。

其餘雜血咳嗽，不屬於血證範疇的，自有方書可以查閱，這裡不詳細論述。