虛實補瀉論（3-1）

張景岳說：《通評虛實論》提到，邪氣旺盛就是實證，精氣耗損就是虛證，這是辨別虛實的根本法則。

假設有一個人，正氣已經耗損而邪氣正旺盛，是要顧慮他的虛弱而用補法呢？還是要先對付他的邪氣而用攻法呢？如果見解不正確，就關係到生死，這就是為什麼必須謹慎的原因。正氣是根本，邪氣是枝節。

如果正氣已經虛弱，那麼邪氣即使旺盛，也不可以攻伐，因為只怕邪氣還沒去除，正氣就先衰竭，呼吸之間發生變化，就來不及處理了。

所以治療虛弱的邪氣，應當先顧護正氣，正氣存在就不至於造成危害，而且補養之中自然含有攻邪的用意，因為補陰就是用來攻熱，補陽就是用來攻寒。

世上沒有正氣恢復而邪氣不消退的，也沒有正氣耗竭而生命不危險的。

如果實在不得已，也應當考量輕重緩急，暫時採取權變的方法，用藥從少或從多，將攻伐寓於防守之中，這樣就可以了。這是治療虛證的原則。如果正氣沒有損傷的人，邪氣即使輕微，自然不適合用補法。

因為如果補益它，正氣沒有得到幫助，而邪氣反而更旺盛，這恰好是藉給賊寇武器，資助盜賊糧食。所以治療實證，應當直接攻擊它的邪氣，邪氣去除身體就安康。只是治法貴在精純專一，就能迅速達到療效。這是治療實證的原則。

總之，能夠承受攻伐的，才是實證，實證可以攻伐，有什麼可顧慮的呢？不能承受攻伐的，就是虛證，真氣一去不返，能不令人寒心嗎？這是邪氣與正氣的本末關係，不可不知道。

日本有位元堅，字廉夫的人，曾經論述整理虛實夾雜的證候治療，非常詳盡完備。他的文章說：行醫的要領，不過是辨別疾病的虛實罷了。

虛實如果不清楚，胡亂使用湯藥，就會像冰和炭一樣性質相反，因而耽誤性命，所以臨證處理的時候，不容許有絲毫的草率簡略。

我曾考察過，手腳冰冷、泄瀉，人人都知道是嚴重虛證應該用補法；午後發熱、胡言亂語，人人都知道是嚴重實證應該用瀉法。這些病症雖然嚴重，但診斷治療的方法，卻沒有什麼太困難的。

至於那種極度虛弱卻出現實證的假象，或嚴重實證卻出現虛弱的樣子，這確實是醫者感到困難的地方。雖然如此，這還只是在辨證上困難，在治療上並不困難。

為什麼呢？因為假象顯露出來，壓抑了真實情況，如果不是極其用心地體察，就不能辨別那些相似之處而認清真相。然而一旦認清了真相，純用補法或純用瀉法，一心直達病所，病就可以痊癒了，難道還有其他辦法嗎？只是醫者最困難的，在於真正的實證與真正的虛證，相互混淆夾雜的情況而已。

為什麼呢？因為那種病看起來像是虛證，卻挾帶有實證的表現；看起來像是實證，卻兼有虛證的徵候。必須要精心考慮、深思熟慮，能夠分析毫釐之差，然後它的病情和病機，才能夠辨別認識。

等到要進行治療時，想要用補法，又恐怕妨礙它的實證；想要用瀉法，又恐怕損傷它的虛弱。

補法和瀉法互相牽制，不容易下手用藥，一定要仔細再仔細，無論是出奇制勝還是常規治療、攻擊還是防守，每一步都要符合法度，之後疾病才能好轉。

這難道不是辨認困難，治療也困難嗎？岐伯有五有餘、二不足的說法，而張仲景的經典中，所說的難治之證，大概就是指這種情況了。

因為虛實相互錯雜，它的證候不能固定不變，它的治療也不能沒有差別。分門別類地來討論，有虛實互相兼夾的情況。

疾病本來是邪氣實，應當用發汗或瀉下的方法，但醫生用錯了方法；或者用藥過量，損傷了真氣，實質的疾病沒有去除，又出現了虛弱的證候，這是實證中兼有虛證。

治療它的方法，適合在瀉法中兼用補法，倘若虛弱得很嚴重，或許不得已，暫時先用補法，等虛弱恢復之後再考慮用瀉法。

這個人平時體質虛弱，陰氣衰減陽氣旺盛，一旦感受邪氣，兩個陽氣互相搏結，於是轉變為實證，這是虛證中兼有實證。

治療它的方法，不清涼就不能解除熱邪，不攻逐就不能排除結聚，然而他從前的虛弱又不能不顧及，所以有時用緩和的瀉下法，或者瀉下一次就停止服藥。

前代的醫家對於這種證候，認為必須先治療它的虛證，然後再治療它的實證，這恐怕是不對的。

大致上邪氣不解散就不能接受補益，有邪氣而用補法，只會增加壅塞；況且長久積累的虛弱，哪裡是短暫的補益就能挽回的呢？考證經典中的條文，像附子瀉心湯、調胃承氣湯，就是瀉法中兼用補法的治療。

陽明病發展到循衣摸床、輕微喘息、兩眼直視的程度，這已經屬於虛弱疲憊，卻仍然使用承氣湯，是因為實邪去除後陰氣可以恢復；即使瀉下後立即出現虛弱證候，但其實邪已經去除，那麼調養就容易進行了。將這個道理推廣延伸，沒有什麼情況是不適用的。這就是虛實相兼的大致情況。至於虛實互相因循而產生，這也是不可以不辨別的。

有這樣的人，脾氣虧損，或者長期嘔吐，或者長期泄瀉，中氣運化不暢，逐漸導致腹部脹滿、小便不通，這是從虛證而產生實證。

等到脹滿到極點，就暫時治療它的標證，以疏通導滯為主，然而如果不考慮扶助陽氣，那麼脾胃的衰敗就可以預期了。

又有一個人，腎陰不足，下部虧虛上部滿盈，有時午後發熱、心煩，有時出血、痰液上湧，這也是由虛證產生的實證。

等到它火氣亢盛，就暫時治療它的標證，專用清涼的藥物，然而如果不考慮滋潤保養，那麼真元就會耗竭斷絕了。

有這樣的人，痢疾排出赤白黏凍，腹痛裡急後重，如果錯過了瀉下的時機，那麼病積仍然存在，而體內的津液每天耗泄，身體日益瘦弱，這是從實證而產生虛證。

治療方法或許暫時採用扶助陽氣，然而如果不把消除積滯放在首位，那麼邪氣就會勝過正氣，立即導致危險。

又有一個人，肝氣鬱結壅塞實，胡言亂語、輕易發怒，不久脾氣受到壓制，飲食減少，日漸變得委靡不振，這也是實證產生虛證。

治療方法或許暫時採用補益中焦，然而如果不兼用清除胸膈鬱熱的藥物，那麼必定會格拒不能受納。

在張仲景的治法中，發汗之後出現脹滿，這是從虛證轉為實證，所以使用既疏導又補益的方劑。

五勞導致的極度虛弱，是因為體內有瘀血，這是從實證轉為虛證；有宿食停滯而脈象澀滯，也是從實證轉為虛證，所以前者用大黃䗪蟲丸，後者用大承氣湯。因為瘀血瀉下後虛弱自然會恢復，宿食去除後胃氣必定會調和。這就是虛實互相因循而產生的大致情況。

總之，對於虛實相兼與虛實相因的病症，疾病的時間長短、胃氣的強弱，尤其應該綜合起來思考，這也是診斷和處理的關鍵所在。

再進一步討論虛實的兼夾，那麼在表裡、上下的區分，又是不可以不知道的。

實證在體表而內部虛弱的人，補益他的中焦疾病自然會痊癒，因為疾病在體表，胃氣充盛，就適宜將病邪托出體外，並且內部虛弱可以接受補益，像發背、痘瘡這類病就是如此。

實證在內部而兼有虛弱的人，去除它的實邪疾病自然會痊癒，因為疾病屬於熱證，倘若攔截使用補法，必定會助長它的壅塞，就像那些虛弱的人，得了胃腸實熱、瘀血、宿食這類病就是如此。

疾病表現為上部實證而平時下部虛寒的人，必須揣摩他的肚臍腹部，然後才能使用湧吐或瀉下的方法；疾病表現為下部虛弱而平時上部有熱的人，必須觀察他的心胸部位，然後才能施行滋補的方法。這就是表裡上下的例子。

雖然如此，現在這裡所討論的，大部分是針對屬於熱性的疾病而論述的。像屬於寒性的疾病，也不可以不辨別。經典說：氣實的是熱證，氣虛的是寒證。

因為胃氣強盛就會有熱，胃氣虛弱就會有寒，這是必然的道理，所以寒性疾病大多屬於虛證。

然而有像厥陰病那樣的上熱下寒，這裡的上熱雖然未必是實證，但不能不認為它仍然有陽氣存在，所以寒涼藥物和溫熱藥物並用，才符合規律。

寒性疾病中又有陽氣雖然虛弱但疾病卻屬實證的情況，固然是胃氣本來就虛弱，但是脾胃的運化功能還有些許權力，而陳舊的寒邪、停滯的冷積侷限在一個部位，或者與新感邪氣相合，或者觸及時令之氣而發作，因此表現為內部實證。

倘若疾病初起，脹滿閉塞還不嚴重的，需要用溫熱藥物使之下利；如果脹滿閉塞非常嚴重的，攻下法反而是禁忌的，只應當用溫熱藥物來發散它。

因為寒邪本來就是胃所畏懼的，寒實發展到極點，必定會損傷胃氣，於是就轉變為純粹的虛證了！觀察張仲景治療太陰病以及腹滿、寒疝的治法，其中的道理就可以明白了。

既然如此，那麼寒病的實證，必須用溫補法，當然不可以和熱病的虛證，仍然適合肥用清瀉法的情況相提並論。《玉函經》說：寒證就溫散它，熱證就清除它。可以說是用一句話概括了。這寒熱的區分，確實是虛實證治中最緊要的關鍵。

疾病的虛實，藥物的補瀉，各有各的法則，大致情況就是這樣，而在輕重程度、用藥多少的細節上，還是有不可以不仔細計較的地方，確實就像張景岳先生所說的那樣。

那些虛實不明確、補瀉不恰當，卻洋洋得意想要治療極度嚴重危險疾病的人，哪裡值得跟他們談論醫學呢！