讀《傷寒論》雜記（2）

《傷寒論》、《金匱要略》中，常常為死證設立方劑，這個道理最值得思考。

傷寒有證候不同而治法相同的情況，例如自利不渴屬於太陰病，自利而渴屬於少陰病，都用四逆湯來溫補；有證候相同而治法不同的情況，例如陽明病自利、腹痛，這是體內實邪，應當用下法；太陰病如果用了下法，就會導致胸下堅硬結塊。

終究相同的證候一定有它們相同的原因，少陰病口渴卻用四逆湯，是因為小便顏色清白，屬於下焦虛寒；太陰病不口渴，也是因為臟腑虛寒。不同的證候一定有它們不同的原因，腹痛應該用下法或不應該用下法，區別在於一個能夠進食，一個不能進食。

讀書必須從這些地方用心參照比較，自然會有領悟；然而一定要先逐條熟讀，才能做到這樣；否則拋棄了原文的本義，導致前後混雜，只會擾亂心思。

曾經讀到《至真要論》所說，勝氣到來時，報復之氣潛伏著還沒有發作。

因此想到凡是治療勝氣，一定要注意顧忌復氣，不可用藥太過，反而助長了潛伏的氣而成為禍患。

不然的話，復氣之後又有勝氣，難道會有終止的時候嗎？《傷寒論》中的許多方劑，有寒藥熱藥並用、鹹味辛味酸味苦味一起使用的，雖然說是針對證候來治療，但也未嘗不是顧慮復氣的深意。六經的復氣，以少陽、厥陰二經最為嚴重，這就是《內經》所說的火、燥、熱。又說木氣的發作沒有定時，水氣是跟隨火氣而來的。

發汗會損傷陽氣，陰氣偏盛的人就會產生寒證；攻下會損傷陰液，陽氣偏盛的人就會產生熱證。

而且有時發汗後陽氣反而更亢盛，攻下後陰寒反而更深入，這是因為發汗藥多屬溫熱，攻下藥多屬寒涼的緣故。

治療大法：如火氣偏勝就用鹹味藥來治療，但一定要輔以甘味和酸味的藥。鹹味是正治法，甘味是子氣（火生土，土為甘），能引導火氣外出，這就是所謂的「瀉」；酸味是母氣（木生火，木為酸），能保護根本，防止本氣被抑制太過。火氣的復氣是水氣，甘味能制約水氣，而酸味又能泄水氣，所以火氣過盛時，要用酸味藥來恢復平衡。

王冰的注釋說：不恢復它的正氣，那麼過盛的淫氣就會乘虛而入，招致損害。這個道理十分精妙，讀《傷寒論》的人，一定要透徹理解這一點。

治療疾病一定要探求疾病的根本。所謂的根本，有所有疾病的共同根本，也有各個疾病的特定根本。

治病的人應當探求各個疾病的特定根本，然後針對性地治療，才能稱得上精確切當。

像薛立齋這一流的醫家，專門講究真水、真火，只是治療共同根本的人罷了！《傷寒論》、《金匱要略》才是真正能夠看到什麼病就治什麼病，所以藥味的增減，非常精確而不可改動。

讀者在面對每一個方劑的藥味時，必須一一從疾病的來源與去路、本經的虛實、母子關係的本氣、標本勝復等方面，仔細深入地探求，確實有了自己的見解，就像從自己心中想出的一樣，將來自然能夠獨具慧眼，不必再依賴他人，這難道不是一件快事嗎！

凡是研讀現成的方劑，必須先揣摩方劑前面所列的證候，再來看方中藥味的主治和對應關係，如果心裡覺得有不協調的地方，完全可以擬定修改並加註在旁邊，等待將來考證訂正。

《傷寒論》、《金匱要略》中，有許多現代人不能遵照使用的方劑，向來的註解者，都是按照慣例解說，甚至牽強附會，想要解釋得更深入反而顯得淺薄；只有舒馳遠能夠不隱瞞自己的疑問，但他不承認自己不了解，卻一定要詆毀是古人傳下來的錯誤，這未免有非議前輩之嫌。

實證會出現譫語，虛證會出現鄭聲。然而譫語也有虛實之分。實證的譫語，如陽明腑實證、協熱下利證、熱入血室證、太陽蓄血證；虛證的譫語，如發汗過多導致亡陽，攻下太過導致亡陰，《內經·評熱論》所說的汗出不止、狂言亂語、神志失常的情況，都屬於這一類。

這是因為五臟的津液乾枯，臟腑體質燥熱，精神失去濡養的緣故。經書說：津液相互生成，精神才能自然產生。津液虛少，所以神志昏亂。鄭聲，是一種不正之聲。舊的解釋說「鄭」是鄭重之意，指語尾聲音重濁。但這是實證的表現，不是虛證。

凡是氣虛的人，說話的開始，聲音還像平常一樣，但說到中間、末尾，氣力接續不上，聲音忽然改變得像另一個人，說出來的話不像這個人平時的本來聲音，所以稱為「邪聲」。

六經篇章的開頭，都列有一條中風的脈象和證候，這是用來襯托說明傷寒的脈象和證候。

因為中風偶爾有不挾帶寒邪的情況，而傷寒則一定是由於風邪，風邪挾帶寒邪傷害人體，最嚴重的稱為中寒，其次是傷寒，輕微的就是中風。可見六經有中風的表證，也就都有傷寒的表證。

陶節庵的「直中」之說，難道是憑空編造的嗎？何況《內經》更有「中陽溜經，中陰溜腑」的明確記載呢！只是風寒最初侵襲經絡，雖然病位屬於陰分（指經絡屬陰），但在病氣上仍然屬於表證，其治療方法總離不開溫散。太陽篇中六經最初受邪的證候都在，可以按照條文來考察。

傷寒這種病，初起的症狀大多和中風相同，而出現的死證則大多類似中寒。

《傷寒論》這一整部書，只有因寒而死的證候，沒有因熱而死的證候。白虎湯、承氣湯所治的，本來就不是死證。如果是溫病，那就反過來了。

「反」字有好幾種解釋：表示不應該、卻、又。例如「弱反在關，濡反在巔」中的「反」，只是一個語助詞，相當於俗話說的「卻」；而「應當不能吃東西，卻反而能吃」中的「反」，則表示不應該如此。

又如「剛得病，反而發熱，脈象沉的，用麻黃細辛附子湯」，意思是說已經開始得病，又出現了發熱的表證，雖然脈象沉，也應該用發汗法。讀者應當根據上下文來理解字義，不要執著於一種解釋來類推所有的情況。

《傷寒論》全部論述外感病，《金匱要略》中也有外感病證。但看不到一個方劑使用羌活，這是為什麼呢？即使是治療風濕，也只是用麻黃、薏苡仁、附子、白朮、黃耆、防己這些藥。

各家都說六經每篇都有提綱，之後凡是籠統地說某經病的，就是指該經提綱所列的各種證候。然而，太陰病出現脈浮的，可以發汗，適宜用桂枝湯。

如果真的是腹部脹滿、嘔吐、吃不下東西、腹瀉越來越嚴重、時常腹部自行疼痛，這純粹是陰寒內證，難道可以僅僅根據脈浮就使用發汗法嗎？像這樣的地方更需要仔細參究，讀書本來就不能固執於一點而類推所有情況。

寒到極點反而出現熱象，熱到極點反而出現寒象，這是氣化的變態，真寒假熱、真熱假寒不可混淆，前人們已經分辨過了。至於為什麼會出現反熱、反寒的原因，卻始終沒有闡明。

如果說是寒邪在體內，逼迫人體的熱氣跑到體表，這個說法似乎對「寒極反熱」的意義，還不夠貼切。

我私下認為，所謂寒極反熱，如果體表真的出現面紅、唇紅，那還是真陽外越，只能稱為假熱；只有在體表沒有熱象，但卻出現煩躁口渴想要喝水，卻又只漱口而不吞嚥，小便澀少、大便祕結，有時又解出一點微溏的糞便，這才是陰寒內結，微弱的陽氣即將熄滅，不能運化津液來滋潤經絡臟腑，這就是所謂的「水冷成冰之寒燥」，這才是真正的反熱。

所謂熱極反寒，如果是因為毛孔開泄，衛陽不固，那還是正氣虛弱於內，只能稱為假寒；只有在熱邪極度旺盛，在經絡臟腑中奔騰流竄，體內體外的津液全被灼燒乾涸，氣道全都枯澀不暢，熱邪奔湧逼迫而不通利，就像人快跑而跌倒一樣，壅塞積聚而不能向四周通達，這才是真正的反寒。

前人對於這類情況的治法，常常只是用「回陽」、「泄熱」這樣約略的說法來論述。

卻不知道治療假熱的方法，是引火歸元；治療反熱的方法，是溫化痰飲、化生津液。難道可以固守同一種方法嗎？治療假寒的方法，是滋生津液、補益元氣。

治療反寒的方法，是滋生津液、宣泄邪氣：難道可以相同嗎？假寒、假熱，是虛弱之氣的遊走表現，尚且還有這兩種氣的存在。反寒、反熱，則是虛弱現象的疑似相似。

它所表現出來的寒象，正是其熱到了極點；它所表現出來的熱象，正是其寒到了極點。