讀《傷寒論》雜記（1）

所謂三陰三陽，以體表來說，陽經屬陽，陰經屬陰；以體內來說，五臟屬陰，六腑屬陽。

在體表的部分，又因為寒邪損傷營氣，營氣在脈管中，所以屬陰；風邪損傷衛氣，衛氣在脈管外，所以屬陽。

在體內的部分，六腑之中又以胃為陽，大腸為陰，膀胱為陽，小腸為陰，膽是更陰的；五臟之中又以肺為陽，心、脾為陰，肝、腎為至陰。《內經》認為脾是至陰。

三陽經也有裡證，三陰經也有表證。在體表的症狀，不論陰經陽經，大多在足經出現；在體內的症狀，則手足經脈都會出現。

陽明病的承氣湯，是攻大腸而不是攻胃，難道會有乾燥的糞便在胃裡嗎？太陽病的抵當湯，是攻小腸而不是攻膀胱；膀胱如果真有蓄血，應該像血淋一樣，會小便不暢，怎麼會小便通暢而大便反而變黑呢？況且這個證候還伴有神志昏沉、胡言亂語如同發狂的現象，這是心的證候；心與小腸的經脈相互連通，所以氣機也是相通的。

陶節庵說：傷寒病發展到出現沉脈的時候，可以用來區分陰證和陽證。他的意思是說，邪氣在三陽經的時候，脈象都是浮的。等到脈象變沉，就表示邪氣已進入三陽的裡證，或是三陰經的病症了。

但是，脈象雖然浮卻軟弱無力、沒有神氣，這是陰虛到了極點，比起邪氣內陷導致裡實證的狀況，更加危險。

張景岳重新論述這個道理，最為有功，正是不能說陰證的脈象都是沉的，而浮脈就一定沒有陰證。

三陰經都有嘔吐、下利、四肢冰冷逆冷的證候。這是因為邪氣進入三陰經，並非直接進入五臟，必定先影響六腑。寒邪停留在六腑，所以才會出現各種證候，如果影響到五臟，那就會死亡了。《靈樞》說：邪氣侵襲陰經，就會流竄到六腑，就是這個道理。

況且嘔吐屬於胃的問題，下利屬於大腸的問題，四肢屬於脾的問題，所以邪氣進入三陰經，最關鍵的是脾胃的功能，只要脾胃之氣沒有衰敗，即使邪氣已經入裡，也比較容易治療。

膽是清淨的腑，沒有直接的排出和輸入功能，所以禁用汗、吐、下三種治法。但是所謂的足少陽經證候，是指它的經脈而言，經脈之氣難道沒有出入嗎？如果邪氣入裡，那麼病位就不一定在膽，而是在三焦了。

三焦屬於氣分，雖然不像抵當湯、承氣湯針對有形的實邪可以攻下，但是調理氣機升降的方法，用在膽腑還比較遠，用在三焦則最為貼切，所以大柴胡湯也加入攻下的藥物，就是為了治療三焦的病變而設的。

所以朱丹溪在《脈因證治》中說，少陽病雖然禁用汗、吐、下三法，但在適當情況下也適宜使用這三種方法。

三陰經的下利，要與陽明病的燥屎內結相對照來看。三陰經的大便寒性凝結，就叫做陰結；三陽經的下利，就叫做協熱利。既然如此，難道就沒有寒性下利嗎？回答是：寒性下利就是三陰經的下利。

外來的致病因素有六種（風、寒、暑、濕、燥、火），但仲景卻用「傷寒」來命名他的著作。方中行、張隱菴一定要把三陰三陽歸屬於六氣，這是很大的錯誤。

說闡明這本書的道理，就能夠通曉治療六氣致病的方法，這樣說是可以的！但是從古到今，還沒有見過這樣通達的人。

傷寒病，邪氣在體表時，就劃分為六經病證；邪氣入裡之後，也同樣劃分為三焦病證。

吳鞠通說溫病要分三焦，傷寒又為什麼唯獨不分三焦呢？這話是對的。但他沒有說明這是在表證還是裡證的情況，話說得不夠清楚明白。

少陰這條經脈，涵蓋了左右兩個腎臟，是水與火共同居住的地方。寒邪與水氣相結合，而火氣被壓制，所以脈象沉細，只想睡覺，這是陽氣被壓抑而不能伸展的緣故；火氣被壓抑卻又時常想要伸展，所以常常出現心中煩躁、想要嘔吐的現象。

有人說，少陰病邪氣入裡，就會連通到心，那麼心裡煩躁，不就是心的證候嗎？不知道如果寒邪真的侵入心臟，一定會導致昏迷不醒，怎麼還會心煩呢？這種心煩，實際上是下焦的腎陽真火被寒邪壓抑，無法正常舒發，只能像一條線一樣向上衝，干擾心包絡之氣的緣故。

心臟本身不直接受邪，只有少陰經不直接聯繫到手，而以手厥陰心包絡經來代替它承受。心包絡，就是心臟外圍的宮城。

婦女「熱入血室」的證候，就是男子「熱入心包」的證候，屢次臨床驗證都是如此。張仲景治療熱入血室，用小柴胡湯。葉天士對於這個證候，唯獨忌用柴胡，這不是沒有見地的。徐靈胎譏笑他，未免太魯莽輕率了。

仔細思考這個證候，與小柴胡湯有什麼關係呢？張仲景這個方子，原來是治療少陽經的熱邪影響到心包的情況。熱邪進入心包，病人身體安靜不想動，神志昏迷、胡言亂語；如果邪氣很盛，也可能煩躁不安如同發狂，這些都是熱證。

為什麼沒有寒邪侵入心包絡的證候呢？這是因為心包絡雖然代替心臟承受邪氣，但終究是純陽火熱的臟器，與主管神明的「心」只隔著一層。如果寒水這種賊邪向上侵犯，必定是陽火衰敗、神明離去，它竄入心臟，致人於死，是頃刻之間的事。所以中寒損傷心臟的證候，死亡極其迅速，來不及救治。

傷寒的邪氣，沒有中寒那麼猛烈，不能夠直接侵入心包，必須等到邪氣化熱之後，慢慢地熏蒸浸潤，這是因為同類之氣互相感召的緣故。

所以有「熱入血室」，沒有「寒入血室」；有「熱入心包」，沒有「寒入心包」。不是完全沒有，而是如果發生這種情況就會死亡。

比如出現嘔吐、下利、怕冷、身體蜷縮、四肢逆冷、煩躁不安等症狀，這已經是心陽逐漸衰竭的表現，更何況是那些突然發作的病例呢！

大便不通暢，也可能出現午後潮熱、胡言亂語、神志昏迷不認識人的證候，完全和熱邪侵犯心包的症狀沒有區別，這是因為這些都是熱在血分的緣故。

應當用脈象來鑑別：心包有熱的，左手寸脈必定是和緩而流利的；大便閉結的，右手尺脈必定是長而有力的。

另外，少陰病，出現咳嗽、下利、胡言亂語的，這是因為用了火法強行發汗的緣故，小便一定會困難；還有，傷寒病脈象浮，用火法強行發汗後，出現驚恐發狂、坐臥不安的，用救逆湯主治。這兩個情況，都是強行發汗導致陽氣亡失的證候。汗是心的液體，心液虛弱，就不能滋養精神，所以才會如此。

大體上說，胡言亂語，總歸是由於心神迷亂所引起的，但是有邪氣直接就在心包絡的，也有邪氣影響擾動心包絡的，邪氣的虛實不同，疾病的輕重也有區別。

就好像肝木橫逆侵犯脾土，出現腹部脹滿、胡言亂語，寸口脈象沉而緊，這叫做「縱」，治療要針刺期門穴，這也是因為邪氣有與心氣相互感應的緣故。

傷寒的傳變，有這一經的邪氣蔓延到另一經的，也有前一經的邪氣轉移到後一經的。合病、並病，都是邪氣充盛而到達相關經脈的病證。

還有邪氣在這一經，卻同時出現另一經證候的；也有邪氣在陽經，卻同時出現陰經證候的。

邪氣還沒有侵入，為什麼會出現證候呢？這是因為人體的經絡是相互連通的，一氣可以互相感應，雖然經脈之間有界限，但終究難以截然分開。

例如少陽病，脈象浮大，部位偏於關部之上，只想睡覺，一閉上眼睛就出汗，這是少陰心經的證候，是因為心氣不能承受少陽經的疏泄功能過度而導致的。這是氣機互相感應的結果，並不是邪氣已經從少陽經進入心臟。其他經脈類似這樣的情況很多。

氣機互相感應的規律，大體上是寒邪趨向於同類的寒臟，熱邪趨向於同類的熱臟，寒邪多感應於肺、腎，熱邪多感應於心、肝，這就是所謂的「同氣相求」。這種情況與傳經的證候，在虛實輕重之間，自然是有區別的。

有感應發生在前，邪氣隨後傳入的；也有感應發生在前，但邪氣始終沒有傳入的情況。前人對於傳經的理論，喋喋不休地爭論，都沒有闡明到這一點，難道是因為這個道理太淺顯不值得說嗎？王勳臣極力詆毀分經論治的謬誤，這又是只知道了氣機感應的道理，卻不知道有形的邪氣，本來各自有一定的界限和範圍啊。