虛實補瀉論（2）

《金匱》第一篇討論治未病的道理說：高明的醫生治療未發生的疾病，為什麼呢？回答說：看到肝臟有病，知道肝會傳給脾，應當先充實脾臟，如果四季脾氣旺盛不受邪氣，就不要補它。

中等醫生不懂得疾病傳變的規律，看到肝臟有病，不明白要充實脾臟，只治療肝臟而已。

肝臟的病，補益用酸味藥，輔助用焦苦味藥，增益用甘味藥來調理。酸味入肝，焦苦味入心，甘味入脾。

脾能制約腎，腎氣微弱則水氣不行，水氣不行則心火之氣旺盛，就會傷害肺，肺被傷害則金氣不行，金氣不行則肝氣旺盛，肝病自然痊癒。這是治療肝病而補脾的關鍵奧妙。肝虛就用這個方法，肝實則不適用。經典說：虛證用補藥使虛者更虛，實證用瀉藥使實者更實，補不足，損有餘。就是這個道理。其他臟腑依此類推。

這一章的義理，徐氏順著原文推衍解釋，還算得到真義，但對於「虛實」二字，沒有闡明清楚，於是讓後人產生疑惑罷了！尤氏、黃氏直接將中間段落刪去，他們說：五臟的病，實證會傳給別人，而虛證不會傳。這是沒有明白虛實含義的說法。

實證會傳給別人，這是事理的常規，不必等高明的醫生才知道。

虛證也能傳給別人，這是事理的精微之處，所以中等醫生不能知道。凡是經典中說到虛實的，都應當從五行的氣化來推求。

肝屬木，它的氣溫和上升；心屬火，它的氣熱而發散；脾屬土，它的氣濕潤沉重；肺屬金，它的氣清涼肅降；腎屬水，它的氣寒冷下沉。這是五臟的本氣。本氣太過，叫做實；本氣不足，叫做虛。

虛和實都能導致疾病，《金匱》的義理，是就虛證來說的。肝失去溫升的特性，而變為寒降，那就是虛了。

肝寒傳給脾，肝氣不能上升，脾寒下陷，將會導致下利不止而死亡。

補用酸味，輔助用焦苦味，增益用甘味，都是選用它們性溫的來使用，不是用酸寒、甘寒、苦寒的藥性。

脾能制約腎，腎氣微弱則水氣不行，這是寒氣被驅退。肺被傷害則金氣不行，這是清氣被壓制。金氣不行則肝氣旺盛，這是肝得以順應其溫升的特性。

所謂腎和肺，都是指它們的氣化功能，不是指它們的本體和正常功用。腎就是肝中的寒氣，肺就是肝中的清氣。

金氣不行、水氣不行這些話，是說肝中的寒氣、清氣不能肆意運行。

只是肝受寒邪，失去它的本性，不可以專門瀉肝，應當補肝的本體，並溫土來養護它的氣罷了！如果肝熱的，多出現痙攣昏厥，不只傳給脾，還會兼傳給心，這是屬於有餘，是實邪。

治療時只需直接瀉肝的本臟，或者兼瀉心和脾；不能使用焦苦助心實脾的方法，所以說實證就不適用這個方法。

舊的註解對於「虛實」二字，含糊讀過，於是導致難以通曉。

《難經》說：從後來的是虛邪，從前來的是實邪。這是虛實的宗旨。

肝的後面是腎，腎屬寒水，肝挾帶寒水的勢力，想要反過來欺侮脾，所以在實脾之中，就蘊含了制約腎來治療根本，肝脾溫潤升發，而清寒之邪自然退去。

這就是所謂的傷腎、傷肺，也就是傷害肝中的寒邪、清邪。

東垣說：凡是說用辛甘溫熱的藥來補益的，是幫助春夏升浮之氣，也就是瀉秋收冬藏之氣。

至於《內經》說：腎從肝接受邪氣，傳給心，到脾而死；肝從心接受邪氣，傳給脾，到肺而死；這是氣的反向運行，是說實邪的傳變。情況與此不同，義理可以對照參考。

肝從心接受邪氣，是從前來的，屬於實邪，應當瀉心和肝，而補脾和肺；腎從肝接受邪氣，應當瀉肝和腎，而補心和脾。不能肝有病，反而用酸味來補。

至於《內經》把酸味當作泄，《金匱》把酸味當作補，這是體和用的區別，前賢已經討論過了。

肝實的治療，《內經》有說：風邪在體內，用辛涼藥治療，就是這個道理。這些都是補瀉的大原則大方法。

其他方面，汗法、吐法、下法，都是瀉法；溫法、清法、和法，都是補法。

有正補、正瀉法，例如四君子湯補氣，四物湯補血就是這樣。

有隔補、隔瀉法，例如虛則補其母，實則瀉其子就是這樣。

有兼補、兼瀉法，例如調胃承氣湯、人參白虎湯就是這樣。

有以瀉為補、以補為瀉法，例如攻下積食而脾自然健運、補助土氣而水濕自然消除就是這樣。

有交替使用攻補法，這是補和瀉兩個方劑，早晚分開服用，或者隔日輪流服用。這就是複方，意思是既用了補方，又用了瀉方。

有並用補瀉法，與兼補、兼瀉不同，是在一個方劑中，補和瀉的力量輕重相等。這個方法最難，必須知道避開邪氣，才沒有隱患。

錢仲陽說：肺有邪氣而虛弱不能攻伐的，就補脾而攻肺。

尤其重要的，病在氣分而虛弱不能承受攻伐的，就補血而攻氣；病在血分而虛弱不能承受攻伐的，就補氣而攻血。

這樣補藥的力量就不會與邪氣接觸，不致於連邪氣一起補住了。又葉天士說：久病必須治療絡脈。

他的學說認為病久氣血運行不暢，血絡之中一定有瘀血凝滯，所以導致病氣纏綿不去，必須疏通絡脈，病氣才能除盡。

徐靈胎、陳修園跟隨批評他；然而劉河間極力發揮玄府（汗孔）的功用；朱丹溪治療久病，必定參用解鬱法；滑伯仁說每次用補劑，加入活血通經的藥品，效果更快；史載之的方劑多用三稜、莪朮；王清任的方劑多用桃仁、紅花。

不都是治絡的途徑嗎？而且《內經》所說的升降出入，所說的守住經脈隧道，所說的疏理氣機使其調和，所說的去除陳舊鬱積，不就是這個意思嗎？《內經》又說：用寒藥治療反而發熱的，要從水來求；用熱藥治療反而怕冷的，要從火來求，這就是所謂的求其同類。又說：治病必須求其根本。

感受病邪是本，出現症狀是標；先發的病是本，後發的病是標。有客氣，有同氣。病勢緩和的可以標本兼治，病勢嚴重的則要單獨治本或治標。這些都是補瀉參合運用的重要原則。

補瀉是根據虛實來決定的，補瀉的意義已經很宏大，虛實的變化也很多，請再舉出前賢論述虛實的內容。

華佗《中藏經》說：病有臟虛、臟實，腑虛、腑實，上虛、上實，下虛、下實，症狀各不相同，應當深入體察。

腸鳴氣竄，腳冷手寒，食物不能入胃，嘔吐反逆沒有定時，皮毛憔悴，肌肉皺縮，耳目昏聾閉塞，語聲破散，行走氣喘急促，精神渙散不收，這是五臟的虛證；診其脈，輕舉手指而脈搏流利，重按則微弱，看在哪一部，來判斷是哪個臟。

另外，按之脈象沉、小、弱、微、短、澀、軟、濡，都屬於臟虛。

虛證就用補益，這是治療的常規罷了！飲食過多，大小便困難，胸膈滿悶，肢節疼痛，身體沉重，頭目昏眩，唇口腫脹，咽喉閉塞，腸中氣急，皮肉麻木不仁，突然發生氣喘乏力，偶爾出現寒熱，瘡癰疽癤一起發生，悲喜時常出現，或者自覺痿弱，或者自覺強硬，氣不舒暢，血不流通，這是臟的實證；診其脈，輕按重按都旺盛的，是實證。

另外，脈象長、浮、數、疾、洪、緊、弦、大，都稱為實脈。看在哪一條經脈，來判斷是哪個臟。

頭痛眼睛發紅，皮膚發熱骨頭寒冷，手足鬆弛，血氣壅塞，丹毒瘤腫反覆發生，咽喉腫痛，輕輕按壓就痛，重按反而舒服，飲食如常，這是腑實證。診其脈，浮而實大的就是。

皮膚瘙癢，肌肉脹滿，飲食不消化，大便滑脫不止，診其脈，輕手按之得到滑脈，重手按之得到平脈，這是腑虛證。看在哪一條經脈，來確定它的時令。

胸膈痞塞脹滿，頭目碎裂樣疼痛，飲食不能下嚥，腦項昏沉沉重，咽喉不暢利，鼻涕唾液稠黏。

診其脈，左右寸口脈沉、結、實、大的，是上實證。

兩頰發紅心中驚悸，動作顫抖，語聲嘶啞，唇焦口乾，氣喘乏力，面色少華，下巴腫滿；診其左右寸脈弱而微的，是上虛證。

大小便困難，飲食如常，腰腳沉重，臍腹疼痛；診其左右手脈，尺中脈伏而澀的，是下實證。

大小便困難，飲食時好時壞，腰腳沉重，像坐在水中，行走艱難，氣往上衝，夢見危險景象；診其左右尺中，脈滑而澀的，是下虛證。病人脈微澀短小，都屬於下虛。