痿（2-1）

高兵尊患有兩腳酸軟無力，精神氣力不足。先前服用安神壯骨的藥物沒有效果。

改服滋補腎臟的藥物，如牛膝、薏仁、二妙散之類，又不見效。單純使用養血藥物，導致脾胃不健運。

診其脈象皆平和，按之也不甚虛弱，只有脾部重按時，脈澀而無力。

這是上焦虛弱導致中氣下陷，不能制約水濕，所以濕氣墜於下焦，因此膝蓋小腿成為患處。用補中益氣湯，倍用升麻，數日即痊癒。

脾虛下陷的病症，如果誤用牛膝等向下引導的藥物，則下陷更嚴重，這就是之前藥物無效的原因。

俞東扶說：這三個醫案精妙絕倫，根據脈象用藥，確切不移。

首案接連使用承氣湯，接著用人參湯送服寒下藥物，都是單獨取用陽明經的治法。

末案使用補中益氣湯，與大黃的補瀉不同，總歸是取法於陽明經。

喻嘉言治療徐岳生，身體魁梧體格充實，往年食指因受傷出血，用冷水沖洗，血凝結不散，腫脹潰爛流出膿血數升，小筋脫出三節，手指廢用不能伸直。

後來兩腳到了秋天怕冷，用厚棉包裹，腳背仍然發熱，腳內側卻覺得寒冷。近來從腳跟到膝蓋後方筋痛，不便遠行。醫生讓他服用八味丸，他深以為然。

等到診脈，他自己說平時脈象難以摸索，但肝肺兩部脈反而出現洪大，這是病情加重，當時正值冬季，草木凋落，金氣寒冷，尤其不宜。八味丸中的桂枝、附子，不可輕易服用。

因為筋是肝所主合的，附著於筋的血，既然經過食指外傷，不能滋養筋脈，加上憤怒，多次觸動肝火，熱邪傳到筋，足背的大筋因熱而縮短，所以牽強不便於行走。

然而肝木所畏懼的是肺金，所以必須先清肺氣，全身之氣才能下行。

現在肺脈洪大，則是被心火所傷而壅塞，所以氣不下達而腳寒冷。所患雖然輕微，但已犯了三種逆證。

平時脈細而現在洪大，是第一逆；肝脈大而熱向下傳，是第二逆；肺脈大而氣向上壅塞，是第三逆。假使以桂枝、附子治療，則壅熱更甚，就會成為痿痹了。

所以治療此患，先以清金為第一要義，清金又以清胃為第一要義。

胃不清則飲酒的熱氣，厚味的濁氣，都輸送到肺了。藥力有多少，能勝任清金的任務呢？

金不清，如同大敵當前，主將懦弱，已經不能指望成功。

何況捨棄清金而更加以助火爍金，倒行逆施來治療呢？必定不能成功。

（原注：後來徐某仍服用八味丸，一個多月後竟然成了痿痹，臥床一年。聽說最後陽道完全縮小，小便全無，這是肺經之氣先在上面斷絕，所以導致這樣。）

錢叔翁形體清瘦，平時多火少痰，近年來體內蘊積的熱，蒸濕成為痰，夏秋間濕熱交盛的時候，忽然患右腳麻木，冰冷如石頭，這是熱極似寒。

誤用牛膝、木瓜、防己、五加皮、羌活、獨活之類的溫熱藥。

更嚴重的認為是下元虛弱，誤用桂枝、附子、紫河車之類的補藥。

以火助火，以熱增熱，因此腫脹潰爛流出膿水，浸淫數月，足背、腳趾、腳跟都廢而不用，（實際上是痿證的變症。）總之是誤治造成的。

如果是寒痰下墜，不過是堅凝不散而已，嚴重的不過是痿痹不仁而已，何至於腫脹而且潰爛黃水淋漓，腐肉穿筋呢？

這和傷寒壞證，熱邪深入經絡，而產生流注是相同的。

所用的人參膏，只能專門調理元氣，而沒有清解濕熱的藥物輔助它，所以如同元老之官，卻處理繁雜劇烈的事務。

如果與竹瀝同用，人參鞏固經絡，竹瀝疏通絡脈，則甘寒的氣味，相得益彰。

徐某服用人參治療虛證和風證，誤用附子輔助，至今筋脈短縮，不便行走，也是因為不識甘寒可以通經絡。

現在服用人參膏後，脾氣也很旺盛，白天進食之外，還加夜食，所以人參之力所生的脾氣，不用來運化痰濕熱邪，只用來運化飲食，實在可惜。

近來飲食也不容易運化，因為助長反而衰弱，以至於痰飲膠結在胸中，成為飽脹、胸悶，頻繁咳嗽，而痰咳不出。

（我常見肺熱之人，即使產婦服用人參也多有此症。）總之是脾失去運化功能，不能為胃運行津液，反而飲食產生痰飲，逐漸浸漬充滿肺竅，咳嗽不易咳出。

（都是由於內熱的緣故，與脾卻沒有關係。）雖然以治痰為急，但治痰的藥，大都耗氣動虛，恐怕痰未出而風邪先侵入。

只有確切地用甘寒藥物，杜絕風邪、清熱、潤燥、補虛、豁痰，才是合法。至於辛熱的藥物，斷斷不可再誤用了。

醫者明明見到這種情況，卻用桂枝、附子無數，想必是因為膿水容易乾，認為是辛熱的功效，而極力催促導致結局。可以誅伐嗎？

按：此症實際上是肝經燥火鬱於脾土而成，世間很少有人知道。即使喻嘉言也因為膿水浸淫，認為是濕熱。我有治療黃澹翁的醫案附在後面。（黃案未見，因為此書脫誤很多。）

盧不遠治療織造劉監，患痿病一年，想要迅速見效，別人也用早晚見效的藥回應他。

二月診治，六脈細弱，血氣太虛，但他的個性忌諱說虛，認為自己是內家。

然而多次用手擁抱親近的美女，（這就是《內經》所說的思慮無窮，願望不能實現，意念放縱於外，房事太過，發為筋痿以及白淫。）於是直接對他說：您的身體極度虛弱，非服用人參一百劑，不能康復。如果說早晚見效那是欺騙，不敢附和。於是使用十全大補湯。

四劑後，又被人言迷惑，於是陽不用人參，而陰用。到四月，人參將近一斤，藥物將近百帖，就能起床了。次年七月疾病復發，想要再用前法加參，不聽。於是判斷他到冬天仍會痿，立春必死。果然如此。

馮楚瞻治療李主政的足病，疼痛不堪，長期不能行走。

醫生用腳氣祛風燥濕的方劑，長期服用無效，飲食不香，精神更加疲憊。

診脈兩寸洪大而數，兩關則弱，兩尺更微弱，根據脈象是上熱中虛下寒。再用祛風燥濕，則氣血更受傷。

治療痿證獨取陽明，而脾主四肢，肝主筋，腎主骨，則足三陰應該並重。

（羽翼軒岐，確實在這樣的地方，其餘的人紛紛不足掛齒。）於是給予重劑熟地、麥冬、牛膝、五味、製附子、炒黃白朮，加杜仲，另煎參湯沖服，十餘劑逐漸好轉。

再用生脈飲，送服八味丸加牛膝、杜仲，鹿茸丸及歸脾湯，完全康復。

雄按：議論雖然精闢，藥物不盡完善。而馮氏最為玉橫所折服，所以不覺稱許過當。

孫文垣治療一位文學家，兩腳不酸不痛，每當行動時有時扭向左邊而又墜向右邊，有時扭向右邊而又墜向左邊，拄著枴杖行走不能正步，這是由於筋軟不能約束骨骼所致。

筋是肝所主，肝屬木，木縱不收，宜益金來制約它，用人參、黃耆、白芍來補肺金，薏仁、虎骨、龜板、杜仲來壯筋骨，用鐵華粉專門制肝木，蜜丸早晚服用，竟然痊癒。（那麼這也是筋痿病。）