吐血（8-1）

嚴某，年齡四十三歲，脈象數、澀、小、結，痰中帶血，經年屢次發作，仍然能夠進食和應酬，這並非精血虧損虛弱，而是由於五種情志過度動盪所致。

相火內寄於肝膽，操勞事務、鬱結不舒，都會使相火動盪灼燒，導致絡脈中的血液向上滲出，混入痰火之中，必須靜養數月才能安穩，否則肝木劫灼腎水，胃氣受傷，飲食減少，病情因此日益加重了。

丹皮、薄荷梗、菊花葉、黑梔子、淡黃芩、生白芍、鬱金、川貝母。

藜按：這是神志方面的疾病，本來就不是藥物所能勝任的。但是用靜來制動，用潤來滋養津液，也是用藥的規則，喻氏創製了滋液救焚湯來治療。

關格這種病症，本來沒有治法，喻氏的方子，也只是虛設。我私下考慮藉用此方來治療此症，頗為合適對證。

至於方中的五味子、人參，則根據臨床症狀斟酌其取捨即可。

生地二錢取汁，麥冬二錢取汁，人參一錢五分，人參拌蒸炙甘草一錢，真阿膠一錢，胡麻仁一錢炒研，柏子仁七分炒，五味子四分，紫石英一錢，寒水石一錢，滑石一錢，生犀角汁三分，薑汁二茶匙。

上方除四汁及阿膠外，用泉水四茶杯，慢火煎至一杯半，去渣，加入四汁及阿膠，再上火，略煎至阿膠烊化，斟出，調入牛黃細末五釐，白天分二三次熱服。

葉天士說：凡是咳血的脈象，右脈堅實的，病在氣分，是因為震動胃絡所致，宜用清淡飲食調養胃陰，如生扁豆、茯神、北沙參、薏苡仁之類。

左脈堅實的，是肝腎陰傷所致，宜用地黃、阿膠、枸杞、五味子之類。

脈弦而脅痛的，宜用蘇子、桃仁、降香、鬱金之類。

出血成盤碗之多的，用葛可久的花蕊石散，或仲景的大黃黃連瀉心湯。

一個病證而如此條分縷析，再加上這些分別，那麼臨床辨證就有依據了。

鄒某，年齡二十四歲，一向有失血，這是真陰不旺。夏至陰氣初生，伏天陽氣浮越於表，陰氣潛伏於裡，按理應當如此。

無奈心神容易動盪，暗中耗吸腎陰，絡脈中聚積血液，陽氣觸動便會溢出。

陰氣潛伏而不固守，隨陽氣奔騰，患者自述下部有衝突逆氣，血湧如泉。

任脈主司擔任之職，失去其擔任功能，衝陽之氣上衝無法控制，這都是因為腎精肝血不能內守，陽氣飛翔則為血溢，陽氣下墜則為陰精遺泄，腰痛、足脛畏冷，哪一樣不是精氣被奪、下元虧損的現證？經書說：精不足者，補之以味。藥味宜取質地重靜，填補下焦，著重歸於下部。不要見血就用涼藥，不要因為咳嗽就治肺。用這樣的治法，元海得以建立根基，衝陽之氣不來侵犯上部。

然而虧損並非十天半月可以恢復，必須經過寒暑更替，心境凝然不動，自然每日逐漸安適，調養攝生未暇一一詳述。

人參三錢，熟地炒鬆成灰四錢，冷水洗一次，鮮河車膏一錢和服，茯苓錢半，炒黑枸杞子錢半，北五味一錢，沙苑蒺藜一錢半，紫石英五錢生研。（徐靈胎說：用五味子換成牡蠣就沒有弊端了。）

蔣某，年齡六十二歲，舊傷、憤怒、勞累，血溢紫塊，先用降氣導血法，處方：蘇子、降香末、桃仁、黑山梔、金釵石斛、製大黃。

徐靈胎說：葉氏治療血病，他的議論大體上不迷信古人，而用藥卻完全不知道他最大的錯誤在於使用麥冬、五味子、玉竹、沙參。

麥冬是補肺的重劑，肺氣虛極、氣不能續接時，才用它來補肺氣，如麥門冬湯、竹葉石膏湯就是這樣，因為要防止其壅滯滋膩而已。

若是吐血咳嗽，這是肺中痰火盤踞的疾病，怎麼適合峻補？從此就沒有痊癒的日子了。

至於五味子的酸味，專主收斂，仲景用它來治療上氣咳逆、肺脈不合的病症，但必定與乾薑同用，用辛味來散寒邪，從來沒有單獨使用的。

如今吐血引起的咳嗽，是火邪侵入肺中，痰凝、血壅，只擔心它不消散、不下降，反而想要將痰火收住肺中，不留一點出路，這是什麼治法？沙參、玉竹的補肺作用，大致相近。

唉！這個道理不明白，後世永遠不會有吐血而不死的人了。舉世都是這樣，現在尤其嚴重，可悲啊！又說：古時候虛勞與吐血，確實是兩種病。虛勞是虛寒證，以溫補為主。吐血的病症不一，大約原發於陰虛火旺的為多。

葉氏也說得確鑿，但有時仍然用建中湯來治療，這又把仲景治療虛勞的方法，混入吐血的門類中，終究是胸中沒有定見。

五十年前吐血的人極少，各位前輩無不以服用補肺藥為戒，所以死亡的人極少。

如今吐血的人十個中有五個，不服藥的沒有不活的，服用麥冬、五味子的沒有不死的。

這雖然是時令造成的，但用藥錯誤也不少，能不警惕嗎！

《廣筆記》說：現在治療吐血的人，有兩大弊端：一是專用寒涼藥，如黃芩、黃連、山梔、知母、黃柏之類，往往損傷脾胃導致腹瀉，以致無法救治。一是專用人參，肺熱會反傷肺，咳嗽更加嚴重。

也有用人參而痊癒的，這是氣虛喘嗽，與陰虛火旺者不同，但也不過百分之一二而已。

仲淳立論，專門用白芍藥、炙甘草制肝，枇杷葉、麥冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺，薏苡仁、淮山藥養脾，韭菜、降香、蘇子下氣，青蒿、鱉甲、銀柴胡、丹皮、地骨皮補陰清熱，炒棗仁、白茯神、山萸肉、枸杞補腎，屢次試用都有效。然而陰氣沒有驟然增長的方法，不多服就不見效。

病家希望快速見效，醫者張皇失措，百藥混雜試用，以致喪命，重蹈覆轍而不醒悟，可悲啊！（鬱金是治療吐血的聖藥，只可惜沒有真品而已。）

藜按：所指出的兩大弊端，極為明白透徹。苦寒的弊端，人人都知道戒除，沒有人敢觸犯。

只有溫補一途，凡是自負為名醫的，以及古今方書，無不以此為主，殺人無數，絲毫不知醒悟。

偶爾遇到陽虛的疾病，用溫補法治癒，就將影子當作實體，列入醫案，喋喋不休地辯論，認為治療血症的方法，理應如此，不知道血症能夠服用參、耆的，痊癒非常容易，根本不勞煩先生您暢發高論。

論中所列的藥品，也很平穩，只有韭菜、山萸肉、枸杞，還應該斟酌使用。

張飛疇治療鄒孔昭兄弟二人，都患喘咳吐血，抬肩呼吸，不能平臥。

孔昭的脈象，尺部雖然弦，但寸關卻平和，這是火迫肺脈，又兼感受外邪。仔細觀察他所吐的血，多帶痰水，知道必定是從胃中出來的。

先給予小建中湯加丹皮來調和榮衛，接著給予異功散去白朮，加山藥、丹皮、靈砂丹，收攝浮泛之火，則肺胃自然清肅，於是痊癒。

千昭的脈象，關尺部都弦細，如同觸摸刀刃，血色正紅如同凝結的硃砂，這是少陰臟氣所藏的血液，推辭不予治療。

又治療費仲雪，長久患膈塞、嘔逆，中脘感覺刺痛，不時痰中帶血，六脈沉細如絲。

自認為是六陰脈，等到按至神門穴，另有一脈，向上到達陽谿穴，迢迢應指，知道胃氣尚未竭盡，還可以延長一段時間。

他的女兒不過咳血一兩次，還能梳洗出入，診得脈象純弦細數，這是胃氣已經竭盡，哪裡有復生的道理？也推辭不予治療。

藜按：看這幾個案例，知道諸位先生對於陰虛火旺的虛勞，都放棄不予治療。

而他們所謂用建中湯、異功散及歸、耆、麥、術等藥而治癒的，都是陽虛之證，而不是陰虧火旺之證。

遍覽方書，所列的虛勞各種治法，未嘗不燦然可觀，對於陰虛火旺之證，也未嘗混同立論，但其歸根結底必定歸於補陽，大概是未曾親身經歷其中，所以所談的都是捕風捉影。

以我所見，陰虛火旺之證，其脈象無不細數而弦，都是醫者醫書所謂的不治之症，然而調治得當，也有痊癒的。

其治法大致以脾胃為主，而難處在於不能使用人參、白朮，所以非積累年月不可。

等到陰氣逐漸回復，弦細之脈逐漸減退，可以服用人參、白朮大補時，而他的病已經痊癒了。