吐血（7-1）

沈明生治療孫子南的媳婦，她天生體質瘦弱，脈象遲緩微弱，春末時患上吐血，沈明生認為這是脾虛不能統攝血液，於是用了歸脾湯幾劑，吐血就停止了。

擔心之後復發，患者索取丸藥藥方來調理身體，沈明生仍用歸脾湯的藥材，加上大造丸中的幾味藥給她。

過了四五天，偶然遇到一位懂醫的人談起此事，他驚訝地說：「各種出血都是因為熱，怎麼可以用人參、黃耆、紫河車這些溫補的藥呢？血雖然止住了，但沒幾天一定會再來。」於是請他診治，他急忙命令停止服用原來的藥，改為服用花粉、知母之類的藥物。

服了五六劑之後，血突然大量湧出，病情非常危急，這位朋友於是束手無策，認為熱毒已經很深，後悔也來不及了。

孫子南早晨前來，臉上帶著怒氣，責備沈明生輕易使用紫河車，並且極力稱讚那位朋友有先見之明。

他起初不說曾經服用過涼藥，並且想要沈明生負責治好，一定要痊癒才肯罷休。

沈明生自己思量說：「既然是熱症，為什麼之前的溫補藥，效果像鼓回應鼓槌一樣迅速？現在只是增加了紫河車一味藥，難道就會如此兇猛為害嗎？」

況且在一斤左右的藥中，乾紫河車只用了五錢，其中地黃、龜板這些滋陰的藥反而占了多半，才服用了四五天，每次服用二錢，總共加起來，紫河車不過二兩左右罷了。

於是不再辯解，前往診脈，發現脈象比之前更微弱，於是笑著說：「沒關係，仍然應該大力進補。」他家人都覺得奇怪，但認為解鈴還需繫鈴人，姑且聽從他的。

於是用歸脾湯的藥材，加倍使用人參、黃耆，一劑藥下去就熟睡了，再服一劑吐血就停止了。至此才明白血的復發，是由於寒涼藥加速了它的到來。

於是感嘆說：「醫道實在太難了，我固然不敢自認為是高明的人，但是捨棄症狀而遵從脈象，是從古代聖賢的格言中得來的，失血過多要補氣，也並非是妄自憑空想像的見解。」

現在的人心裡常常抱著一個必勝的看法，看到前人用涼藥就說：「這是寒症，應該用熱藥。」看到前人用熱藥，就說：「這是火症，應該用涼藥。」

因為攻邪的方法不靈驗，就跟著用補藥；因為補藥沒有效果，隨即又改用攻法，想法不斷翻新，根本沒有固定的見解，怎麼能指望病人和家屬個個都精通醫理，而不被這些花言巧語所動搖呢？

對於前一位醫生來說，蒙受誹謗的損害很小；對於病人來說，受到誤治的損害卻非常大，這就是張景岳寫作《不失人情論》的原因啊。

顧德生的兒子患了吐血，大家都認為是他年紀輕輕、資質秀美，又親近女色，導致陰虛火旺所引起的，於是每天給他服用天冬、麥冬、生地、熟地之類的藥物。

當時沈明生初到蘇州居住，與顧德生是一見如故的朋友，雖然心裡知道他們的治法不對，但是交往時間還短，又受限於少數服從多數的形勢，難以用言語去爭辯。

於是寫信給他說：「經典上說，陰虛會產生內熱，熱逼迫血液，使血液錯亂經脈而胡亂運行。

朱丹溪說，血液隨著氣往上衝，這是陽氣旺盛而陰液虧虛，只有上升沒有下降，所以從上竅湧出，治療方法應當補陰抑制陽氣。

又說，精神疲倦乏力，大量吐血不止，這是氣虛不能統攝血液。李東垣說，甘溫的藥物能夠消除大熱，熱邪消除後血液自然回歸經脈。又說，失血過多要補氣，這是陽氣生發則陰氣隨之增長的道理。

仔細研究前面的說法，有的說要清潤，有的說要溫補，都是前代賢人的既定法則。依我的淺見，應當是用治法去契合病症，不應當讓病症去遷就治法。

如果血症剛得，吐血量不多，口乾唇燥，還沒有用過涼藥，應當從火來治療，這是補陰益陽的方法。

如果失血已經有一段時間，流失的血量很多，氣短神疲，已經用過涼藥，應當從虛來治療，這是失血過多補益氣血的方法。

現在病程超過二十天，不算急暴了；流失的血液滿滿一斗，不算少了；但是吐血還沒停止，這是為什麼呢？

實在是因為失血已久，陽氣虛弱沒有依附，就像浪子迷失了道路，不知道返回，如果再用清涼的藥物，那麼虛火會更加熾盛，血液從哪裡回歸經脈呢？必須趕快補養心脾，才能沒有憂慮。不要認為人參會助長火氣，而錯過了治療的時機。」後來他因為被其他的說法迷惑，最終病重不治。

聶久吾說：有位朋友春天參加考試，喝了很多燒酒，咳嗽吐痰，每天早晨都會吐出帶血的痰液數十口。

他來求診，我已經開好方子，雖然用了清涼的藥，但經過炮製炒過，又兼有滋補的作用。

恰好另一位醫生來了，看到他火氣旺盛，就用桃仁承氣湯來攻下，又用了兩劑涼藥，是生黃芩、黃連、梔子、黃柏之類的。那位朋友想要快速見效，想用他的藥方。有人對此有疑慮，特地來問我。我說：『突然用攻下法如果錯了，恐怕就無法挽回了。』

沒有辦法，姑且先用他的涼藥湯劑試試看，他竟然一天內服用了兩劑，到了半夜，咳嗽不止，吐了滿地的血。

於是我用我的藥方四十多劑，又每天用一碗雪梨汁，溫熱後一次服下，過了二十多天，咳嗽和吐血都痊癒了。

同樣是清涼的藥物，有的人服用後病情加重，有的人服用後卻痊癒了，這是為什麼呢？

大概是因為火邪的性質急猛，急著去攻伐它，它的氣勢反而會更加熾盛；慢慢地治療它，那邪氣就會逐漸平息。這是情理中的常態，而平庸的醫生是不懂得這個道理的。

我的藥方是：天冬、麥冬、知母、貝母、梔子、黃柏、黃芩、黃連、丹皮、生地、花粉、元參、前胡、桔梗、香附、枳實、側柏葉、生甘草，生薑一片，用水一碗，煎到八分，溫服。（各種藥材的炮製炒法，也與眾人相同。）

魏玉橫說：關太孺人，年紀七十七歲，長久患有脅痛，左半邊身體不能躺臥，吃得少，睡不著。十月間，忽然吐了好幾口血，服用童便沒有效果。

有人給她用小劑量的生地、山梔、茅根、茜草之類的藥，也沒有效果。有人認為有瘀血，用的藥方也和之前的大同小異。

我為她診斷，右手關脈弦而略數，左右兩手的寸脈都搏動有力，頂著手指，我說：凡是吐血屬於瘀血的，大多夾雜紫黑色的血塊，現在她吐出的血都是散開的，沒有凝結成塊。這大概是因為肝木失去滋養，乾燥而生火，正值亥月（十月）這個木氣開始生發的時節，不能潛藏蟄伏，反而向上騰躍，衝擊胃的絡脈，導致陽明經的火氣氾濫而出。

雖然現在是寒冷的月份，但一定要在滋養榮血的方劑中加入黃連，來抑制這股火氣，使它向下潛藏蟄伏，自然就不會有疼痛沸騰的憂患了。

於是用生地、熟地、沙參、麥冬、山藥、枸杞子，加入三分黃連，用酒炒焦，服了幾劑後，血止住了，食慾也恢復了，又服了十劑就完全痊癒了。

只是這個病屬於年紀大、病程久的情況，如果不是用大劑量的兩儀膏，真元是不容易恢復的。

徐宇治年紀不到三十歲，先是患了舌瘡，幾年都沒好，仲秋時忽然嘔吐血液，每天有時吐一碗，有時吐一杯，有時吐十幾口。

為他診脈，兩手的脈象都寬大而空，形狀像大蔥，用力按壓則感覺澀滯而略帶數象。

這是肝木之性長久橫逆，遇到秋季金氣旺盛的時候，被抑制而不能舒展，所以導致脅痛並且有腫塊。

他小腹的氣往上衝，引起咳嗽和咽喉疼痛，這是腎中的龍雷之火挾帶著肝火來報復肺金。他手腳經常冰冷，這是脾土受到肝木的欺侮而導致的四肢厥冷。

追究其根源，實在是因為腎水不足，又遇到乾燥的季節，如果不滋養肺金和腎水，怎麼能夠馴服這股擾亂的火氣呢？

於是用生地、枸杞子、沙參、麥冬、元參、蔞仁，服了七八劑，脈象漸漸收斂，病情也漸漸好轉。又加入熟地一兩，服了幾劑，連舌瘡也痊癒了。

我的僕人甘，年紀不到四十，長著蜷曲的絡腮鬍子，平素就有血症。立夏時節，忽然吐了好幾盆血，面色青慘，一陣冷一陣熱，夜裡發熱尤其嚴重，連續咳嗽，以至於聳起肩膀、靠著東西才能呼吸，頭頂左半邊的筋脈抽搐疼痛得無法忍受，這是厥陰經的怒火向上衝擊胃的絡脈啊。

胃是氣血多多的臟腑，況且這個人鬍鬚多，那麼血液也一定多，所以突然失去這麼多血，而脈象卻不顯得躁動洪大。

我給他用了生地、枸杞子各一兩，沙參五錢，麥冬三錢，蔞仁二錢，幾劑藥後，各種症狀都痊癒了。

痊癒之後，他臉色發青的狀況沒有減退，我告訴他這是肝木長久受損，應該多服用之前的藥方來滋養肝木，否則就像樹根枯萎憔悴，無法生長了。他不聽從，到了亥月（十月），木氣生發之後，病果然發作了。他反而說之前服用了重補的藥，把病補住了，所以才復發。換了好幾個醫生，到了隔年雨水節氣時就去世了。

葉天士說：有一個人吐血，說這是春溫病，咳嗽有痰，固然是時令之邪，但人的體質有強弱，不能一概用辛散藥物。況且他正處於情竇初開的年紀，陰分自然不足，因而導致咳嗽嗆逆吐血，應當用甘寒滋潤降氣的藥物來肅清肺金。

藥方用：新鮮的枇杷葉、甜杏仁、南沙參、川貝母、甜水梨、甘蔗漿。徐靈胎說：這是正確的治法，這個藥方最應當留心學習。

汪某年紀七十歲，從天亮到中午，咳嗽得很厲害，痰中帶血。春天溫暖，陽氣浮越，這是腎虛不能夠收攝陽氣，咳嗽的聲音混濁不清爽。

先考慮用輕清宣透的藥物來治療氣分的熱邪，藥用：桑葉、花粉、黑梔皮、桔梗、甘草、橘紅。