濕氣論（4）

濕熱病的天氣，如果脾腎不虛，就會順應天氣而化解，不致於內傳；如果脾腎本來虛弱，或者用藥錯誤，或者膜原的邪氣本來就重，都會導致內傳。

邪氣既然內傳，不能回到表層，就從裡證治療；從裡證治療，最重要的是辨別病人的體質陰陽、濕多還是熱多，就可以知道虛實的分別。

如果病人膚色白而肥胖，肌肉柔軟脆弱，平素有寒濕，這是金水體質，其體質屬陰，濕邪不容易化熱，多病在太陰脾土。

病在脾土，則舌苔腐白，或者底白灰滑，症狀多見胸痞脘悶、不飢、不食、不便，或者大便溏滑；或者濕邪鬱結化熱，走入肌肉，發為陰黃，黃色而昏暗，如同熏黃色，而無煩渴熱象，或者逐漸化熱，舌苔黃滑，口乾而不多飲。

那些未化熱的，適宜用苦辛淡溫法，例如除濕湯、吳氏加減正氣散之類；已經化熱的，適宜用苦辛淡清法，例如加減正氣散加清藥、溫膽湯、清熱滲濕湯之類。發黃的，酌情加入茵陳、黃柏、梔子之類。

這種病，如果誤把脘悶等證當作食滯，而用消導、攻下的方法，就會導致脾陽下陷，濕邪內漬，轉變成洞泄、脹滿等病，這樣就又應當急救脾腎之陽，用寒濕門的方法治療。

如果病人膚色蒼赤而消瘦，肌肉堅實，平素有濕熱、肝熱，這是木火體質，其體質屬陽，濕邪最容易化熱，多病在陽明胃土。

病在胃土，又要分別有形質與無形質，如果是無形濕熱，與氣相搏，舌苔黃滑而無質地，或者有質地而黃膩，症狀多見嘔逆、心煩、口渴、間有譫語、胸脘痞悶，按之不痛；或者濕熱瘀遏，走入肌肉，發為陽黃，黃而鮮明，如橘皮色。

治法宜用苦辛通降，如黃芩滑石湯、半夏瀉心湯等，酌情加入栝蔞以通利。陰虛的，加以育陰。

如果舌苔黃厚，脈象沉數，中脘按之微痛不硬，大便不解，這是無形濕熱與有形渣滓相搏，按之不硬，大便多似敗醬色的溏糞，宜兼用酒煮大黃做成丸藥，緩慢化解而通下，重的加熟大黃、元明粉磨蕩而通下。

假使用大劑攻下，藥性走而不守，就必然宿垢不行，反而排出稀水，白白損傷正氣，變成壞證。

如果舌苔黃如沉香色，或者黃黑而乾燥，脈沉實而小，嚴重的沉微似伏，四肢發厥，或者口渴喜熱飲，這些都是裡氣不通的現象，酌情用三承氣湯急下。中脘痞滿按痛，邪在胃腑，宜用小承氣湯。

當臍及小腹按痛，邪在小腸，胃脘下口及臍兩旁按痛，邪在大腸，熱結旁流，按之硬痛，必有燥屎，均宜調胃承氣湯鹹苦下之。

脘腹均按痛，痞、滿、燥、實、堅都具備，痞滿是濕熱氣結，燥實堅是燥屎，嚴重的則上蒸心包，下爍肝、腎，煩躁、譫語、舌卷、囊縮，宜用大承氣湯急下。

陰傷的加鮮生地、元參、知母、蘆根之類就足夠了。因為迅速攻下其邪，就是為了保存津液。

少腹按痛，大便色黑如漆，反而覺得容易排出，病人喜笑若狂，這是腸胃蓄血，上干包絡；小便色黑自利，是膀胱蓄血，均宜用桃仁承氣湯急下，或者合用犀角鮮地黃湯，以清包絡。發黃、小便不利、腹滿的，用茵陳蒿湯攻下。

其中有氣虛嚴重而邪實的，宜用參黃湯；陰虧嚴重而邪實的，宜用護胃承氣湯去芒硝，或者增液承氣湯攻下；即使虛極不能耐受攻下的，宜用鮮生地汁、小生地汁、元參、知母、栝蔞、麻仁、蜂蜜、梨汁，稍加薑汁之類，滑利以去除滯著，辛味以潤燥。

切記不要應當攻下而不攻下，白白使用滋膩藥物，使得邪氣沒有出路，反而導致傷陰；也不要遲疑顧慮，以致錯過攻下時機，虛弱的人尤其不可錯失，錯失則邪氣愈盛、正氣愈衰，之後即使想攻下也辦不到了。

還有邪熱化燥，傷及腎陰，白天清爽夜晚加重，面色少華，或者邪氣傷肝之經脈，發痙、發厥，仔細審察有熱無結，則又只有酌情用增液湯、二甲復脈湯等，養陰托邪而已。

又有發黃、小便不利而口渴、腹部不脹滿的，以及熱入膀胱，小便澀痛的，桂苓甘露飲最妙。

或者病中遺精滑泄，濕熱襲入精竅，小便澀痛的，甘露飲加龜板、石決明、蘆根，一邊養陰，一邊化濕，兩不相悖。濕熱化氣，影響病人之地氣者又是如此。

至於暑，就是濕熱合邪，醞釀為害，與前面的證候沒有不同。

伏暑以及伏暑晚發，比起春夏溫病來勢稍緩，而病情實際更重。

初起微寒發熱，午後較重，狀似瘧疾，而不分明；繼而只熱不寒，夜間熱甚，天明出汗，身熱稍退，而胸腹之熱不除，天天如此，往往五七天後才開始解除。

推究此病的由來，總因陰虛體質，夏天汗多傷津液，體內空虛，陽氣浮於外，暑濕合邪，深踞膜原，夏天伏陰在內，陽邪處於陰處，相安無事，然而雖然暫時無患，必有焦煩、少寐、飲食少納，面色少華的現象，秋天陽氣漸斂，邪與正爭而發病了。

初起邪在氣分，必須分別濕多還是熱多，尤其須知此病從陰虛而得，邪熱一傳入陰分，就應當以育陰養液托邪為第一要義。

我以前說陰柔滋膩不可誤用，是指邪在肺經氣分，氣被邪鬱，不能敷布水精，而出現煩渴、舌赤等燥象，自然應當輕清開化，如果用陰柔，則肺氣愈發遏抑，金不生水，燥必更甚，邪氣接近心宮。

邪閉心宮，也應當輕虛開泄，如果用陰柔，則心氣愈發遏抑，邪無出路，閉阻必更甚；邪已傳裡，就應當攻下，如果只用陰柔，是揚湯止沸，不是釜底抽薪。這些都是不當用而用的情況。我難道說陰柔養液不可用嗎？何況伏暑本來就是因為陰虛而得的呢！雖然如此，也自有分別：伏暑有濕多，有熱多。

濕多的，舌苔白膩，或者變黃黑，而舌邊仍白，脈息模糊，口乾不喜飲，宜暫用前面的辛淡法，忌用涼藥；熱多的，舌苔黃滑，或者黃膩，脈息細數而遏，口乾頻頻飲水而不能多飲，宜用前面的辛涼淡法。

邪在膈膜上下，是由表傳裡的漸進過程，舌苔黃膩而厚，胸痞、脘悶、乾嘔、心煩、口渴，是濕熱與氣相搏，雖然接近於裡，卻仍在氣分，宜用前面的辛苦通降法。邪傳心包，用寧上丸開法。

如果傳及肝、腎，見到有陰虛諸證，就宜加養液藥，如南北沙參、元參、細生地、麥冬、鮮石斛、玉竹、龜板、阿膠之類。

邪未傳裡時，寒已退而熱不解的，也用此法。

如果邪已傳裡，而入血分，暑濕無形之熱，與有形糟粕相搏，舌苔黃膩而厚，脘腹按痛，大便不解，或者雖然解出不多，或者雖多而仍覺不爽，宜在辛苦劑中，加熟大黃、栝蔞緩慢通下，或者酒煮大黃為丸緩慢化解，往往服一二錢，大便一次，再服再解，不服不解，如此服五七次，排便五七次，而邪氣才盡。

這不是病人多食的過錯，也不是宿滯很多，而是膜原伏有暑濕，脾胃因此散輸不力，小腸也變化機能遲緩，所進的穀食，都化作糟粕，不化為津液，所以屢次排便不盡。

暑濕本來屬於濁邪，以濁附濁，膠滯纏綿，怎能突然解除？

如果初起誤用辛散，傳裡又誤用峻下，必致亡陰，變成神昏、痙厥、脫厥不救。

那些里邪已盡，熱仍不退的，仔細審察舌無多苔，或者苔薄而無質地，則一概以育陰養液托邪為主，如北沙參、大生地、玉竹、元參、麥冬、龜板之類。

虛甚而神氣消索，無熱象的，甘涼仍不中肯，宜用甘平甘潤之劑，如六味地黃湯、復脈湯之類，頻頻服用以墊托，切勿見其不效，中途換法，導致不救。

往往上焦之邪，因為中焦無砥柱，體內空虛，乘虛內陷，得到育陰墊托，從中、下焦血分，復還氣分，發出白㾦而解除。

白㾦細小，色白有水，多發於胸腹、缺盆、肩頸、肘臂部位。

白色是肺之色，水是濕之氣，所發部位，都屬於肺經所行之地，如果枯白無水，則又是陰涸之象。

也有育陰墊托，由里還表，邪從汗解，將要出汗時，脈必浮緩，苔必宣松，汗解後，舌苔有立即退的，有遲一二日才退的，必須得到苔淨、脈靜、身涼，舌之兩旁生薄白新苔，才算邪盡。一切外邪、伏邪，都是如此。