卷一（1）

古代用五氣、五色、五聲來判斷人的生死，這正是內在誠實則會表現在外部的道理，也可以藉此觀察疾病。

雖然疾病潛伏尚未發作，但臟腑已經先受損傷，所以必定會表現在形體、聲音和動作上，就像屋內有火災隱患，起初沒能察覺，逐漸發展到煙霧火焰充滿其中，就會猛烈爆發而無法控制。然而能預先防範的醫生，近代也很少見了。

《說部》記載宋神宗精通醫理，有位太監患了腫病，太醫說無法醫治。皇帝為他診斷後說：陰氣雖然衰弱，但陽氣尚未枯竭，還可以治療。命令他吃蒜煮鱉肉而痊癒。

熙寧初年，京兆尹呂溱上殿呈遞奏章，郎中周約跟隨在後。皇帝問道：呂卿體內沒有不舒服吧？呂溱回答沒有，過了一會兒皇帝又問，並且問周約看呂溱如何？周約的回答和呂溱一樣。退朝後，呂溱拿鏡子照自己，回頭對周約說：臉上是否有晦暗之色？周約說：龍圖閣大學士不要自我懷疑，您的容貌氣色安詳平靜。沒多久，呂溱果然生病，就去世了。唉！像宋神宗這樣的人，可以說是望診就能知道病情了。

切脈、辨證、開立藥方，是醫家的三大要點，而脈診尤其重要。因為脈象若能診斷清楚，自然能夠辨別證候，那麼用藥也就不困難了。現今的醫生，苦惱於脈理難以憑據，竟然完全拋棄不去研究。

只學習撰寫醫案，說些場面話，論證時以靈活變通為能事，用藥只以平和穩妥為貴，自認為勝過那些偏執、好奇、魯莽自大的人。

不知道用藥如同用兵，貴在神速，如果遲疑不進，讓邪氣勢力蔓延，必定會導致救援不及，直到危險緊急的地步才停止。

偏執好奇，確實是醫家所忌諱的，但有時因為其處方方法怪異，病人還不至於輕易相信；至於那些平和的藥劑，人們即使知道它未必有效，也會因為它沒有害處而選用它。

哪裡知道「因循」這兩個字，耽誤人很深，在普通的病症，不吃藥也會好；但若是生死關頭，難道可以片刻耽擱等待嗎？

我起初讀《靈樞》、《素問》等書，覺得其中的經義深奧，脈理錯綜複雜，常常感到茫然不知所措而灰心喪志。後來專心一志，廣泛閱讀前賢的註釋，遇到疑問，就整天靜坐苦思並極力探索，才逐漸通曉五運六氣、陰陽應象的道理。每當調和氣機、測度脈象，判斷人的生死，有時也還能應驗。

回憶從前為了躲避戰亂而居住在鄉下，對街巷子有位吳某，早晨起來正在灑水掃地，忽然倒在地上不能說話，過了一段時間才醒來。

請我前去診治，他仍然能夠起身坐著交談，但按壓他的脈搏，脈勢急促而鋒利，真有所謂脈來如同爭奪繩索的樣子，這是腎氣敗壞的表現，危險的期限應該不會超過一夜。

我立刻推辭而出，人們都不相信我的判斷，沒想到太陽還沒西斜他就斷氣了。又有，布商周某，偶然得了小病，來找我診治。

我說：您現在的病不吃藥也能好，只是按壓心脈，唯獨這裡堅硬，這是濕痰阻滯氣機，氣有餘就會化火，火氣鬱結不散，應當會長癰瘡。當時周某的腦後長了細小的瘡，一粒一粒像串起來的珠子。

我說：您覺得這沒有什麼痛苦，但一旦突然發作，造成的危害不小，務必趕快謹慎對待。他始終不放在心上。到了第二年春天，果然因為腦後的毒瘡發作而死亡。

據此看來，憑藉脈象來判斷證候，似乎像聲音回響一樣準確，哪裡知道脈理精微難測，又有不能憑主觀臆斷的情況。

我有一位親戚路過我的書齋，形體面容疲憊不堪，詢問得知他患咳嗽已經一個月，活動時就會氣喘，因此前來求治。

診察他的脈搏，脈來跳動不穩定，像火焰閃爍一樣，我私下驚訝他的心神精氣已經耗奪，草木枯黃的時節應當會死。

這位親戚本是貧寒的讀書人，我因為不便明說，特地贈送他一些銀兩，只讓他安心休養。當時已經過了秋分到了下霜的季節，在樹木凋落的時候我去探望他，而他的病已經痊癒了。

仔細思考其中的原因，難道是他來診治的時候，太陽已經西下，走路急促而咳嗽也很厲害，因此氣機阻塞、脈象紊亂，才出現這種脈象嗎？然而只有這個病例是這樣反而痊癒了，我因此不敢再過於自信了。

脈學的道理深奧微妙，本來就不容易像抽絲剝繭那樣分析清楚，而世上的醫生和病人，都將脈診視為首要之事，哪裡知道脈診排在四診（望、聞、問、切）的最後。

高明的醫生想要全面診斷，本來就難以捨棄脈象來談論病情，但也不能脫離病情來遷就脈象。

大抵凡是臨證診治，必須先詢問病人病痛的部位，以及發病的原因，觀察虛實，查看氣色，等到心中已經有了初步判斷，然後再按脈來決斷疑惑。

如果脈象與症狀不符，必須進一步探求疾病發生的根本原因，以及脈象為何與症狀相異的原因，依據這個來開立藥方，或許可以避免差錯的顧慮。本來就不能只憑藉寸口脈的三部九候作為診斷依據。

何況現今的淺薄醫者，稍微懂得一點脈理，就強作解人，說疾病的根源，本來通過按脈就能知道。病人也相信他的造詣很深，手指下面自然能夠洞察明瞭。誰知道古代的大醫家，也沒有這樣的本事呢？

我說這些話，並非輕視脈診，正是因為其中的道理非常深奧微妙，不容許虛假偽託罷了！

胎兒生產本身不是病，只是查考古籍雜誌中有五種異常胎兒的情況，號稱無法救治。而方劑書卻恰好沒有記載，這五種是什麼呢？

第一種叫做「束」，是臍帶緊緊纏繞無法解開；第二種叫做「沖」，是臨產時，胎兒上沖不下；第三種叫做「挺」，是胎兒橫在腹中，手腳不露出來；第四種叫做「捧心」，是胎兒捧著母親的心臟，心臟隨著胎兒一起墜落；第五種叫做「卷腸」，是腸子斷裂後胎兒才脫落。遇到這五種情況，母子能保住其中一個就算幸運了。

至於懷孕時間的長短，也大不相同，有懷孕三四年才生產的，這是由於胎氣導致的。

靜靜等待本來就沒有害處，如果看到腹部膨脹已久，誤認為是疾病，用藥物來攻擊它，必定會導致胎兒受損而流產，後悔哪裡來得及呢？

更有懷孕七個月或五個月就出生的，考證懷孕五個月生產，古代稱為「賅胎」，因為父母的先天之氣旺盛，陽氣發生而陰氣也隨之成長，所以會提前生產。

這就像向陽的花木，得到陽光的溫煦在先，十月就能開花，不必等到春天才發芽。

世俗之人不明白這個道理，胡亂誹謗譏諷，導致產婦憤怒得不想活下去，實在令人痛恨。

從前我家有個守墓人叫趙德隆，娶了鄰家的女子，不到六個月就生下一個男孩，親戚朋友都私下嘲笑，幸好趙德隆知道妻子一向端莊正直而沒有懷疑。

孩子後來逐漸長大，聲音笑貌，非常像趙德隆，於是眾人的疑慮才消散。又有懷孕最終卻不生產的情況。

《元人說部》記載：南邑下砂四灶，鹽工顧壽五，妻子王氏，剛成年時嫁給顧壽五，已經生了五個子女，在至大辛亥年又有了身孕。到了預產期，臨盆七天都沒有生產，之後又恢復原狀。

她常常囑咐家人，自己死後一定要火化，不要等屍體完全燒盡，必須檢視腹中的東西，來弄清楚是什麼病。後來在至正庚寅年十月，腹部突然劇烈動盪，疼痛至極而死。

過了兩天，家人遵照遺言將她火化，取出腹中東西來看，原來是臍帶纏繞得非常緊，剖開來看，是一個男胎，他的肋骨堅硬得像鐵石一樣，總計懷孕了四十年。這個婦人生於甲戌年，死時七十七歲。

胎兒生產是平常之事，卻有像這樣怪異的情況，其中的緣故實在是難以理解啊。

古人說：讀書不明白其中的義理，不如不讀。說的是恐怕反而被書本迷惑。而在醫學領域尤其嚴重。

因為古人的方劑理論，只是針對某一種證候，不能隨著疾病的傳變而變化，所以可以用心領會，但不能固執拘泥。

就像虛損這個證候，朱丹溪說陽氣常有多餘，陰氣常顯不足，治療重點在心與腎。

因為心主血，腎主精，精液枯竭、血液乾燥，就會導致火氣旺盛、肺金衰弱，而形成虛勞怯弱之症。

所以治療用四物湯、六味地黃丸來補益真陰，使火氣自然下降，肺金得以清涼肅降。

在李東垣則又以脾胃為根本，認為脾胃之土厚實則肺金旺盛，腎水也充足，所以以補中益氣湯為主要治法。

後世醫家都尊崇李東垣而認為朱丹溪是錯誤的，說天地造化的生機，只依賴這春天溫暖之氣，如果專門使用沉靜陰寒、清涼化的藥物，那麼生生不息之氣就會斷絕。這大概是不知道「上損從陽，下損從陰」的含義了。查考《金匱要略》說：脈大是虛勞。脈極虛也是虛勞。

脈大是指病損及於心脾，營血虧虛而氣分向外耗散，適宜用歸脾湯、小建中湯以益氣養營為關鍵；脈極虛則是指精血在內耗損肝腎，陰氣不能自持，適宜用四物湯、八味丸，來壯盛腎水、資助化源。

這才知道前賢創立方劑，本來各有各的見解；後人不分辨陰陽，不細察脈理，只說治療虛損卻茫然不知虛損所在的位置。唉！藥物能治病，也能致病。從前人說過：遇不到好醫生，不如不吃藥。大抵治病還算容易，處理藥物帶來的問題才是困難啊。

有位朋友住在偏僻的鄉村，常常說他那個地方，苦惱沒有醫生，沒有藥店。我說：果真如此，也未必不是整個鄉里的福氣啊。