內傷余議

我曾看東垣的《內外傷辨》說：外感風寒等外邪，是有餘的病，應當用瀉法而不應當用補法。內傷飲食勞役，是不足的病，應當用補法而不應當用瀉法。

自從這個論點提出之後，天下後世之人，才能區分內傷與外感的不同，明白仲景的治法不能照例使用，這恩惠不是很偉大嗎？

然而考察他的說法，仍然可能有值得懷疑的地方，冒昧列舉如下：比如說飲食勞倦受傷而內熱的，是因為陰火侵犯脾胃的部位，所以內熱達到胸中。

又說：《內經》說：勞累的人要用溫法治療，虛損的人要用溫法治療，只適宜用溫藥來補益元氣而瀉除火邪。又說：甘溫能去除大熱。

又說：飲料是無形之氣，受傷就應當發汗、利小便，使上下分消濕氣；食物是有形之物，受傷就應當減少飲食，其次不如消導。像這些說法，都不能使人無疑。謹按《調經論》說：陰虛生內熱是怎麼回事？

岐伯說：因為過度勞累疲倦，形氣衰少，穀氣不旺盛，上焦功能失常，下脘不通暢，胃氣過熱，熱氣熏蒸胸中，所以內發熱。哎呀！這就是內傷學說的源頭吧！請允許我在下面解釋其義理。

人身之陰陽，有用表裡來說的，有用氣血來說的，有用臟腑來說的。比如上下、前後、升降、呼吸之類很多，不必全部列舉。這裡所說的陰虛的「陰」，所指的都各不相同。大約是勞動過度，那麼陽和之氣就亢盛而化成火了。

何況水穀之味又少有進入，所以陽氣越盛而陰氣越衰，這個陰虛的「陰」，大約是指身中的陰氣，以及水穀之味罷了。

如果有人用下焦陰分來說，或用腎水真陰來說，都不對。

所謂「有所勞倦」，是過度活動都化為火；「形氣衰少」，是壯火消耗正氣；「穀氣不盛」，是勞累傷了元氣，就會飲食減少而正氣衰減；「上焦不行」，是清陽不上升；「下脘不通」，是濁陰不下降。

胃接受水穀，所以清陽上升而濁陰下降，用來傳化出入，滋養榮潤全身。

現在胃不能納受水穀，而穀氣衰少，那麼清陽就不能上升而濁陰就不能下降了。所以說：上焦不行，下脘不通。

然而並不是說完全不行、不通，只是與平常無病時相比較，就叫做不行、不通罷了。

上不行，下不通，就會郁結，郁結就會使少火都變成壯火，而胃位居上焦與下脘之間，所以胃氣熱，熱就向上升騰，所以熏蒸胸中而成內熱。

東垣本來應當引用這段經文，作為內傷發熱的根本，卻反而不引用，反而說陰火侵犯脾胃部位，所以內熱達到胸中，這不能不令人懷疑。

「陰火」這兩個字，《素問》、《難經》未曾說過，而東垣卻常常說到它。

《素問》只有「七節之旁，中有小心」兩句，而守真推斷它認為命門屬火不屬水，引仙經說心是君火、腎是相火作為證明，然而也不稱之為陰火，這樣看來稱為陰火的，大概是從東垣開始的吧！我私下認為內熱的產生，並非都是陰火，只是氣郁就會化成熱罷了。

雖然說心為君主不主事，然而《內經》所論述的各種屬熱的疾病非常多，難道君火不能致病，而非要全部歸之於陰火嗎？《至真要大論》說：勞累的人用溫法治療，虛損的人用補益治療。勞累就是運動太過，而神就不能安寧了。

所以要溫養它，所謂溫養，就是調養，也就是所說的調節飲食、起居有度、澄靜心神、止息思慮，從容不迫地等待真氣恢復。《禮記》所說的用柔和的態度來溫養，就是這個意思。

現在東垣卻把溫涼的溫，說成適宜用溫藥來補益元氣的虛損而瀉除火邪；又把「損者益之」改為「損者溫之」；又把「溫能除大熱」當作《內經》的話，然而遍查《內經》並沒有這個論述，這也不能不令人懷疑。

然而溫藥補益元氣、瀉除火邪，也只有氣溫而味甘的藥物才可以。

溫養能補益正氣，甘味能幫助脾臟而緩和火邪，所以元氣恢復而火邪止息了。

說適宜用溫藥，作為內傷不足的治療是可以的，作為「勞者溫之」的解釋就不可以了。《陰陽應象論》所說的「形不足者，溫之以氣」，那個溫字也是滋養的意思，不是指藥物。形不足，是陽虛而不能充實。氣是藥的氣，藥有氣厚氣薄、味厚味薄。味厚的是屬陰而滋養精氣；氣厚的是屬陽而滋養形體。現在用藥氣厚的來滋養陽氣，不就兼能滋養形體嗎？所以說：形不足的，要用氣來溫養。

雖然用藥溫養，但未嘗不是兼顧調節飲食、適當起居，以及澄靜心神、止息思慮。溫字固然具有兩層意義，但終究不能把它當作溫涼的溫來看待。

如果用補之、除之、抑之、舉之、散之等詞語，比較類推，那麼它的義理自然就明顯了。

五行運行於天，就沒有形質可見；它附著於地，就有形質了。金木水土都是有形有質的。

火是有形而質不實的，酒的性質雖然熱，體性却與水相同，現在東垣却說飲料是無形之氣，這又不能令人無疑了。

既然需要用發汗、利小便的方法來去除它，難道可以說它是無形之氣嗎？

而且勞倦傷、飲食傷兩者雖然都是內傷，但不可混為一談。《難經》說：飲食勞倦就會傷脾。

是說脾主管飲食，而四肢也屬於脾，所以飲食失調、勞累四肢，都能傷脾，並不是說兩者同類而無需區分。

勞倦傷、飲食傷雖然與風寒暑濕有餘之病不同，然而飲食傷與勞倦傷又有不同的情況，實在應當在不足之中再看其有餘不足。

飢渴而不飲食的，是胃氣空虛，就是不足，本來就是失於節制。

從傷的角度說是不足，從停滯的角度說是有餘了，正因為不足所以要補益，正因為有餘所以要消導。

也有食物停滯而正氣受傷，必須消導與補益兼施的；也有食物暫時停滯而正氣受傷不嚴重，只適宜消導的；也有已經停滯，不能自己運化，不需要消導，只應當補益，或者也不需要補益的。張元素的枳朮丸、李東垣的橘皮枳實丸等，雖然說是消導，本來其中也存有補益之意。

其他如木香分氣丸、導氣枳實丸，雖然沒有補益，然而用在食物停滯、正氣受傷不嚴重的情況下，難道不可以嗎？只是不宜把它當作普遍適用的藥物罷了。

而且停滯之物，不是枳朮丸的力量所能去除的，怎麼可以拘泥於消導而不知變通呢？

所以備急丸、感應丸之類推逐腸胃積滯的藥物，張元素、東垣也未曾拋棄它們而不用。所以善於領兵的人進攻應當，守衛也應當；不善於領兵的人，適宜進攻却防守，適宜防守却進攻，他的失敗，不是士兵的罪過，而是用兵者的罪過。看懂了這個道理，就知道消導、推逐、補益的道理了！

至於勞役傷，就完全是補益，自然不必討論。雖然東垣再三告誡告誡，然而世人仍然用苦寒的藥劑，希望消除勞倦內傷的發熱，等到不能痊愈反而加重，從加重而至於危重，只說病熱已經到了極點，藥物不能奏效罷了。

醫生和病人，全部歸之於天命，都不能醒悟自己胡乱治疗的過失。嗚呼！仁人君子，能不痛心嗎？

東垣是出類拔萃的先賢，我怎么敢輕易議論，只是嫌美玉有微小瑕疵，或許會給後人造成毫釐千里的錯誤，所以不得不冒昧陳述罷了，了解我的人請為我審察。