溫證論治（1）

溫邪從口鼻侵入，首先侵犯肺部，若逆傳則進入心包。肺主司氣，屬於衛分；心主司血，屬於營分。

辨別營衛氣血的證候，雖然和傷寒相同，但如果論治法治則，卻與傷寒有很大差異。

因為傷寒的病邪停滯在體表，然後才化熱傳入體內；而溫邪則化熱最為迅速。

尚未傳入心包時，病邪還在肺部，肺與皮毛相合且主司氣，所以說病邪在表。初期應使用辛涼輕劑。

如果挾帶風邪，可加入薄荷、牛蒡之類；如果挾帶濕邪，可加入蘆根、滑石之類。

或者使風邪從熱邪中透出體外，或者使濕邪從熱邪下滲而去除，不讓風邪或濕邪與熱邪互相搏結，那麼熱邪的勢力必然孤立了。

如果不這樣做，風邪挾帶溫熱就會產生乾燥，清竅必然乾澀，這是因為水氣不能向上滋養，風與熱兩陽相互劫奪所致。

濕邪與溫邪相合，蒸騰鬱結而矇蔽於上部，清竅因此壅塞不通，這是濁邪侵害清竅的結果，這種病有些類似傷寒。

鑑別的方法是：傷寒多有變證，而溫熱病雖然病程較久，但總是在同一經脈中變化，可據此辨別。

前面所說用辛涼藥疏散風邪，甘淡藥祛除濕邪，如果病情仍不緩解，這是病邪逐漸要侵入營分了。

營分受熱，就會劫傷血液，導致心神不安，夜晚加重而無法入睡，或者皮膚隱隱出現斑點，此時就應撤去氣分藥。

如果是從風熱陷入營分的，用犀角、竹葉之類；如果是從濕熱陷入營分的，用犀角、花露之類，加入涼血清熱的方劑中。

如果出現煩躁、大便不通，可以加入金汁；老年人以及平時體內有寒的人，用人中黃代替，以迅速透發斑疹為關鍵。

如果斑疹發出後熱仍不退，這是胃中津液枯竭所致，應當用甘寒藥物為主，重者如玉女煎，輕者如梨皮、甘蔗漿之類。

或者患者腎水素來虧虛，雖然病邪尚未到達下焦，卻常常先出現心神不安的狀況，這必須通過察看舌象來驗證。

在甘寒藥中加入鹹寒藥，務必先安定尚未受邪的部位，防止病邪侵入。

如果病邪始終逗留在氣分，可以期望通過戰汗來透散病邪，治法應當補益胃氣，使邪氣與汗一同排出，熱氣透達、腠理開泄，邪氣隨汗而解。

汗解之後胃氣空虛，會出現皮膚冷一晝夜的情況，等到正氣恢復自然會溫暖如常。

因為戰汗而病解，邪氣退卻但正氣虛弱，陽氣隨汗外泄，所以逐漸皮膚發冷，不一定就成為脫證。

此時應當安舒靜臥，以調養陽氣恢復，旁人切勿驚慌，頻頻呼喚，擾亂其元氣。

只要診其脈象，如果虛軟和緩，雖然疲倦嗜臥不說話，出汗皮膚冷，卻不是脫證；如果脈象急數、煩躁不安不能臥、皮膚冷而出汗，便是氣脫之證了。

還有一種情況是邪氣旺盛正氣虛弱，不能一次戰汗而解，停一兩天後再次戰汗而痊癒的，不可不知道。

再討論氣分病有不傳入血分，而病邪停留於三焦的，類似於傷寒中的少陽病。傷寒少陽病用和解表裡的方法，而這裡則用分消上中下三焦病勢的方法。

隨證變化治法，比如近代常用的杏仁、厚朴、茯苓之類，或者如溫膽湯那樣走泄濕熱。

因為病邪仍在氣分，還有戰汗透邪的出路，以及轉為瘧疾的機轉。大致的診治原則是：衛分之後才說是氣分，營分之後才說是血分。病在衛分可以用發汗法，到了氣分才適合清氣。

剛剛進入營分時，還可以透熱外出，仍轉到氣分而解除，如犀角、元參、羚羊角等藥物就是這樣。

到了進入血分時，恐怕會耗血動血，就需要直接涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等藥物就是這樣。如果不遵循輕重緩急的法則，恐怕一動手就會出錯。

而且我們吳地濕邪危害人最多，比如面色白的患者，必須顧護其陽氣，因為濕氣偏勝就會導致陽氣微弱。

如果治法應當清涼，用到十分之六七的程度，就不可過於寒涼，因為恐怕濕熱去除之後，陽氣也隨之衰微。

面色蒼白的患者，必須顧護其津液，清涼藥也用到十分之六七即可。

常常有熱勢減退、身體發寒的情況，不可就說是虛寒而投用補劑，恐怕爐灶的煙雖然熄滅了，但灰燼中仍有火種，必須仔細精確地觀察，才稍稍給予補藥，謹慎不可隨意使用。

還有嗜酒的人，體內濕邪素來旺盛，外邪侵入體內，與之搏結，在陽氣旺盛的體質，胃濕常常較多；在陰氣偏盛的體質，脾濕也不少，但它們化熱則是一樣的。熱病救陰還算容易，通陽最為困難。

救陰不在於補血，而在於滋養津液和觀察汗液；通陽不在於溫補，而在於利小便，這與雜病的治法有所不同。

再討論三焦病如果沒有從外解除，必然導致裡結，裡結在哪裡？在陽明胃與腸。

也必須使用下法，不能因為有氣分血分的區分，就說不可以攻下。

只是傷寒的熱邪在裡，劫傷津液，攻下應當峻猛；而這裡多是濕邪在內搏結，攻下應當輕緩。

傷寒大便稀溏表示邪氣已盡，不可再攻下；濕溫病大便稀溏表示邪氣未盡，必須等到大便變硬，才是沒有濕邪，才不可再攻下。

另外人體中，胃脘在腹部上方，位置居中，如果按壓疼痛，或者自行疼痛，或者痞塞脹滿，應當使用苦寒泄下法，因為它靠近腹部。

必須通過察看舌象來驗證，如果舌苔黃或濁，可以給予小陷胸湯或瀉心湯，隨證治療。

如果舌苔白而不乾燥，或者黃白相兼，或者灰白而不口渴，千萬不可亂用苦寒泄下藥。

其中有外邪尚未解除，而裡先結滯的，或者邪氣鬱結未能伸展的，或者平素屬於中焦虛寒的，雖然有胃脘痞痛，也應當用開泄法，宣通氣滯，使氣機通達歸於肺，比如近代常用的杏仁、白蔻、橘皮、桔梗等，輕苦微辛、具有流通作用的藥物就可以了。

還有一種情況是舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口中必然發甜，這是脾癉病。

這是濕熱之氣積聚，與穀氣互相搏結，脾土有餘，脹滿則向上泛溢。應當用佩蘭葉，取其芳香辛散來驅逐濕熱。

如果舌上苔像鹼一樣，是胃中有宿食停滯，挾帶濁穢鬱結潛伏，應當趕快開泄，否則閉結於中焦，就不能從募原透達出去了。

再如舌苔白厚而乾燥的，這是胃中津液乾燥、氣分受傷，在滋潤藥中加入甘草，取其甘味守中、使津液回還之意。舌苔白而薄的，是外感風寒，應當疏散風寒。

如果舌苔薄白而乾燥，是肺的津液受傷，加入麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，因為病位在上，用藥也宜輕清上行。

如果舌苔白而舌底絳紅，是濕邪遏阻、熱邪伏藏，應當先泄濕透熱，防止其立即乾燥。這種情況不必擔憂，再從裡透熱外出，舌苔就會變潤了。

剛發病時舌頭就乾燥，而神志不昏迷的，應當趕快扶養正氣，稍微加入透邪的藥物。如果神志已經昏迷，這是內潰，已經無法救治了。

前面說舌苔黃或濁，應當用陷胸湯、瀉心湯，但必須是有根之黃苔。如果舌苔光滑的，是無形濕熱，已經有中虛的表現。嚴禁使用前面的方法。

肚臍以上為大腹，如果出現滿、脹、痛等症狀，必定是邪氣已經入裡，表證必然沒有，或者只剩十分之一二，也必須通過察看舌象來驗證。

如果舌苔黃得很厲害，或者像沉香色，或者像灰黃色，或者老黃色，或者中間有裂紋，都應當用下法，比如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等都可以。

如果沒有出現這些舌象，就不宜用這類藥物，恐怕其中有濕邪凝聚太陰導致脹滿，或者寒濕錯雜導致疼痛，或者氣機壅滯導致脹悶，又應當用其他方法治療了。

再如黃苔不很厚而滑潤的，是熱邪尚未傷及津液，還可以清熱透表。

如果雖然薄但乾燥的，是邪氣雖然已去但津液受傷，苦寒重劑應當禁用，適合用甘寒輕劑來滋養。

再討論熱邪傳入營分，舌色必然絳紅。絳，就是深紅色。剛傳入時絳色中兼有黃白色，這是氣分的邪氣尚未清除，應當泄衛透營，兩方面兼顧就可以了。

純粹絳紅而鮮明光澤的，是心包絡受邪，適宜用犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等清泄之。

拖延數日，或者平素心氣虛弱有痰，外熱一旦內陷，裡面的絡脈就會閉阻，不是菖蒲、鬱金等藥能夠開通的，必須用牛黃丸、至寶丹之類來開其閉阻，恐怕會發生昏厥抽搐。

再討論舌頭絳紅而乾燥的，是火邪劫傷營分，應當以涼血清血為要。

舌色絳而舌心乾燥的，是心胃火旺，劫傷津液，即使黃連、石膏也可以加入。

有舌心單獨絳紅而乾燥的，也是胃熱而心營受灼，應當在清胃方中加入清心的藥物，否則會蔓延到舌尖，成為津液乾枯、火勢旺盛的證候。

舌尖單獨絳紅而乾燥，這是心火上炎，用導赤散瀉其小腸腑。

如果煩渴、煩熱，舌心乾燥、舌邊色紅、舌中心或黃或白，這不是血分證，而是上焦氣分熱盛爍傷津液，趕快用涼膈散來消散其無形之熱，再觀察後續轉變即可；千萬不要用血分藥，反而會導致滋膩留邪。

至於舌頭絳紅，看上去像乾燥，用手捫摸卻有津液，這是津液虧虛而濕熱薰蒸，將要形成濁痰矇蔽心包。

舌色絳紅而上面有黏膩物，似苔非苔，是中間挾帶穢濁之氣，趕快加入芳香藥來驅逐。

舌頭絳紅而抵住牙齒難以伸出口外，是痰阻舌根，有內風的表現。

舌頭絳紅而光滑如鏡，是胃陰消亡，趕快用甘涼濡潤的藥物。舌絳而有黃白色碎點，是將要發生疳瘡。有大紅點的，是熱毒乘心，用黃連、金汁。

有雖然絳紅但不鮮明，乾枯而萎縮的，這是腎陰枯竭，趕快用阿膠、雞子黃、地黃、天冬等來救治，延緩恐怕枯竭到極點而無法救治。

另外，熱邪傳入營血，如果患者平素有瘀傷宿血停留在胸膈中，舌色必定紫而暗，捫之潮濕，應當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，否則瘀血與熱邪搏結，阻遏正氣，就會變成如狂、發狂的症狀。如果舌紫而腫大，是酒毒衝心。舌紫而乾晦，是腎肝之色外泛，難治。