擬張令韶《傷寒直解》辨證歌（2）

辨別風寒引起的骨痛：風寒骨痛的脈象是弦緊（這是主要依據），或者脈象遲而緩也有一定的準則。

身體發熱、怕冷、手腳冰冷（這是重要的證據），舌苔白、口不渴，全身拘攣、酸痛難以忍受，嚴重的還會同時出現上吐下瀉。用桂枝湯加入天麻，如果有濕氣，就去掉芍藥，加上附子，這樣比較穩妥。

辨別虛證的骨痛：脈象弦而大，並且跳動快但無力（這是主要依據），有時發熱，有時不發熱。怕風、身體拘攣緊繃，口淡無味、精神恍惚（這是重要的證據）。

疼痛在骨節之間，服用發散風寒的藥物後，疼痛反而更加劇烈，這是因為神氣受損了，適合用桂枝、黃耆和白朮來治療。

大凡人身上的所有骨節，總共有三百六十個，這是神氣運行出入的地方。你難道沒看到張仲景的「新加湯」，重用黨參和生薑來恢復脈象嗎？

辨別虛寒引起的腹脹：內臟寒冷會產生脹滿的疾病（出自《黃帝內經》）。脈象遲緩，或者沉而緊，或者虛大但按壓時沒有力氣（這是主要依據）。

腹部脹滿，有時會減輕，但減輕後又會更嚴重（這個證據出自《金匱要略》）。不想吃東西，吃了就想吐，或者腹瀉、怕冷，並且口渴但喜歡喝熱飲。

用生薑、肉桂、木香、砂仁等藥來溫中散寒，如果沒有效果，就再加入黨參、白朮、黃耆。

辨別實熱引起的腹脹：脈象沉而實（這是主要依據），或者同時出現滑脈和長脈。

腹部脹滿不會減輕（這是證據），即使稍微減輕也微不足道（這兩句出自《金匱要略》）。大便雖然能解出來但不順暢，或者解出來後稍微舒服一點。腹部脹滿、硬痛，不能按壓，而且沒有嘔吐、頭暈等虛證伴隨出現。這種情況適合用枳實、厚朴來消除脹滿，嚴重的話再加入大黃。

辨別虛寒引起的大便不通：大便不通，大家都說是熱證，卻不知道寒氣凝結也會導致大便收斂閉結。

腹部不脹滿，口也不渴（這是可疑的症狀），舌苔白滑，脈象弦緊（這是確診的依據）。

這屬於虛寒證，不要胡亂用攻下的方法，應該照常飲食，並且保持從容（千萬不能挨餓），等上一二十天之後，溫補的力量足夠了，氣機自然就會通暢。

辨別實熱引起的大便不通：脈象跳動快、有力，並且很長、很滑（這是主要依據），心煩口渴、腹部脹滿、按壓時感覺硬（這是證據），或者出現潮熱，吃東西就覺得脹，時常有濁氣從肛門排出。這是胃中有熱，應該用瀉下的方法。一旦夾雜虛證，就必須仔細審查（大概來說，實證用瀉下法一次就能痊癒；一旦夾雜虛證，就必須仔細審查，即使必須用瀉下法，也只能用涼膈散來稍微通利，或用解毒藥來調和，或像陶節庵的黃龍湯那樣，用補藥來輔助瀉下。）

辨別小便不通：小便不通要區分虛證和實證。虛證是因為三焦功能失常，即使多次使用利尿的藥物也沒有效果；這種情況適合用《金匱要略》中的腎氣丸，來治療三焦這個主管水道的器官。另外，用生象牙煎水服用也能見效。

實證的患者，體質一向強壯，或者喜歡吃熱性食物，導致肺熱而不能通調水道，進而使膀胱形成熱結，適合用豬苓、澤瀉、梔子、滑石來治療。

用了這些藥之後仍然沒有效果，就必須向膀胱尋找它的外竅。《黃帝內經》說毫毛是膀胱的相應部位（《內經》說：三焦、膀胱，與腠理、毫毛相應。這是說三焦主管腠理，膀胱主管毫毛。膀胱有排出廢物的出口，卻沒有直接進入的入口，它是通過泌別清濁，將津液滲入膀胱的。毫毛就是它的外竅，就像一個水壺，如果堵住上面的氣孔，水就流不出來了。如果病人不虛，用了利尿藥小便仍然不通，就應該用發汗的方法，外竅通了，內竅也就通了，這就是所謂的「開鬼門」），改用發汗的方法最為巧妙。

還有因為擾動了胞宮中的血液導致的，要根據症狀區分是虛寒還是實熱。虛寒就用溫補的方法，實熱就清熱並且養血，要根據具體症狀來用藥，不能固執不變。

辨別嘔吐：患者突然感受寒邪（審察病因），或者吃了生冷的東西，導致吐酸水並且乾嘔（這是證據），用平胃散和藿香正氣散合方治療。

脈象滑，表示胃中有實邪（這是主要依據），喜歡喝冷的，不喜歡熱的，服用溫熱的藥物後嘔吐得更厲害（這是證據），用黃連、竹茹，再輔以薑汁來治療。如果兼有虛證，就加入黨參。

脈象有時虛大、跳動快但無力（這是主要依據），嘔吐出清稀的口水和冷沫（這是證據），這是胃氣虛弱，不能容納食物，聞到食物的味道就想吐，吃下去的東西也會吐出來。人參理中湯效果最好，也可以加入丁香、附子。

脈象滑而有力，症狀也不虛，胸悶，按壓時疼痛加劇（這是證據），適合用厚朴、枳實和二陳湯合方治療。這就是李東垣所說的「中焦的嘔吐，病根在於積滯」。

辨別吐蛔蟲：因熱邪導致的厥證而吐蛔蟲，蛔蟲一定很多，患者精神狀態清楚，脈象平和，蛔蟲隨吐隨出，沒有煩躁的症狀，應該用清瀉濕熱的方法，不要延誤。

厥陰經的傷寒，屬於風木的性質，症狀是吐出蟲子，同時還吐出清綠色的水，手腳冰冷，煩躁得很厲害，你必須好好研讀烏梅丸的方義。

辨別出汗：虛汗必須區分陰虛和陽虛。陽虛導致的自汗，要補益衛氣（患者平時體質虛弱，或者勞累損傷，或者大病之後，腠理疏鬆，陽氣不能保衛體表、固攝汗液，就會自汗，適合用黨參、黃耆、五味子、黃芩、白朮，嚴重的可以加肉桂、附子。像乾薑、半夏、陳皮這類發散走竄的藥物，都不能用。）盜汗歸因於陰氣虛弱，用黨參、當歸、甘草、地黃這一類藥物來治療。

（人躺下時，血液迴流到肝臟，如果陰虛不能守護血液，就會出現盜汗，適合用黨參、黃芩、黃耆、白朮、五味子、當歸、白芍、生地、熟地這一類藥物。）

只有陽明經的邪氣併來時，熱氣薰蒸使得毛孔張開，汗出得很多且不止，這種情況只適合用清涼解熱的方法來達到和諧（汗有屬於心臟血液的汗，有屬於太陽經津液的汗，都不應該過度排出。只有陽明經水穀之精化生的汗，即使出了也無害。所以陽證傷寒，熱氣薰蒸，毛孔開發，汗就自然而然地流出，就像把滾燙的湯裝在容器裡，熱氣向上蒸發，容器外面就會潮濕一樣。如果汗出不來，熱氣就無法宣洩，必然會鬱積而導致發黃。這時應該用清涼的藥物來解除熱邪，汗自然就會停止，不必使用專門止汗的藥物。）

還有一種情況是傷寒病久了，一直沒有出汗，可以用大劑量的黨參、黃耆、柴胡、肉桂合方，服用後可能會突然出汗而退熱，張景岳的書中也曾經提到過這種方法。

辨別譫妄：譫語就是話多，都是因為胃中的津液枯竭了。其中譫語表現出實證的跡象，「譫」字含有嚴肅、理直氣壯的樣子。患者像旋轉的風車一樣無法控制自己，才喊了李四，馬上又叫張三。

鄭聲是氣短、精神萎靡不振，說話鄭重、反覆嘮叨，不厭其煩地重複。同樣是逢人就講很多話，但不會說東道西。

假如是譫語和鄭聲，大部分內容是沒有根據的，這就叫做「妄」，虛證和實證都可能出現。

至於那種在似睡非睡之間，隱隱約約好像在跟人說話的樣子，這叫做「獨語」，神志還沒有完全昏亂，要根據各自的脈象和症狀仔細詳細地參考判斷。

辨別面部和眼睛發紅：面部眼睛發紅有三種情況，必須根據脈象和症狀來參考判斷。陽氣鬱結在體表，可以用辛涼的藥物來發散。體內有熱，向上薰蒸，可以用白虎湯和黃連來治療。

如果是沒有根基的虛火浮越到外面，這其實是體內真正的寒證，可以用八味地黃丸合生脈散，煎好後冷服。用假熱來對付假熱，這是古代流傳下來的方法。

辨別腹瀉：瀉下未消化的食物（完穀不化）是虛寒證，瀉下清澈的水樣便（清水）是實熱證。只有膿血便、稀溏便、以及帶有泡沫和黏液的糞便，這三種情況需要仔細詳細地辨別。

假如出現噁心嘔吐、不想吃東西，腹痛喜歡按壓，心中恍惚而煩躁，或者心跳不安、頭暈，口乾卻不想喝水，頭暈耳鳴、口淡無味；裡急後重，大便解完後仍然不覺得緩解；脈象弦數而虛大，這些都是虛寒證表現在外的現象。如果脈象和症狀與上述相反，那就是實熱證的證據了。

辨別厥證：手腳冰冷稱為「四逆」，而「厥」是指冰冷超過了手肘和膝蓋。張仲景在《傷寒論》中對於厥證都禁止使用汗法，無論是陽厥還是陰厥都一樣。

陽厥是邪氣循經傳變，疾病從三陽經傳入三陰經，熱到極點必然會出現「勝氣」轉化為「復氣」的現象，也有開始是熱證，最後變成寒證的原因。用藥錯誤也能使病情轉入陰寒的路子，所以固執地認為一定是傳經也是錯的。陰厥是寒邪直接侵犯（直中），喻嘉言的《中寒論》應當誦讀。寒邪像斬關奪門一樣直接侵入體內，要趕快急救真陽，不要像做夢一樣糊塗。還有一種情況是害怕熱邪深入血分，病人會突然四肢厥冷，身體沒有熱象。你難道沒看到「乾霍亂（吞痧）」的樣子是忌諱喝熱湯的嗎？這和直中寒邪不能一概而論。

總之，脈象和症狀要詳細參考，這就像隨手拈起一根草莖，卻關係著病人的生死。陽厥會出現譫語、口渴；陰厥會吐出涎沫。陽證的病人身體輕快，陰證的病人則身體蜷縮。還要再看病人的嘴唇、指甲，呈現青紫色的是熱證，呈現青黑色的是寒證。

還有痰厥、食厥和屍厥，以及生病久了，陰陽二氣都虛弱也會導致厥證，各種各樣的情況都記載在《證治準繩》裡，每一步都必須要求脈象和症狀相符合。

辨別腹痛：腹痛屬於虛證的，喜歡揉按，虛證必定與寒邪有關，病情涉及陰分。脈象遲緩，或者虛大，有許多虛弱的現象，要仔細審察病因，可以用理中湯，加入肉桂、附子來治療。

屬於熱證的，面色發黃而有光澤，加上脈象長而滑，適合用黃連這類苦寒藥來清熱，稍微佐以生薑、吳茱萸也很合適。

還有一種情況是想吐又吐不出來，腹痛較多，這是寒熱錯雜，該怎麼辦呢？可以用黃連湯，裡面的乾薑、肉桂，正好與黨參、甘草一起調和寒熱。

飲食積滯引起的腹痛應該消食導滯，但困難在於同時有虛寒和食積，許學士的溫脾法可以效法（許學士有溫脾湯，記載在《本事方》裡）。

將溫脾湯化裁為煎服的方法尤其貼切（有虛寒體質的人患腹痛，服用溫補藥後暫時安穩，但腹痛時發時止，仍然沒有解除，嚴重的甚至會瀉下清水或白沫，這是虛中夾實，可能是之前有宿食停留在腸道沒有排出，或者是生病期間腸胃虛弱，不能運化，吃下去的食物停滯在腸中，即使只有一兩塊陳舊的糞便，也能引起疼痛。應該用溫補藥煎好，濾去藥渣，加入大黃一錢，如果虛弱不很嚴重，可以加一錢五分，再煮沸四五次後服用，這樣宿食自然會排出，正氣不會受傷，而疾病也隨之痊癒。這是屢試屢驗的好方法。）蟲積引起的腹痛，面色發黃，吐出涎沫，吃了酸味的東西就舒服，吃了甜味的東西就加劇。要分清虛實寒熱，在殺蟲的方劑中尋求合適的配伍。

氣滯引起的疼痛，是因為憂鬱惱怒，疼痛必然牽連到胃脘和兩脅。生病久了，人必然虛弱，治療上要滋補同時兼顧疏解鬱結。

疼痛劇烈到不能觸碰的，如果按壓時感覺柔軟，這是瘀血積聚，不像按壓時又硬又脹滿的熱結證。嚴重的用桃仁承氣湯，輕微的用宣通、稍微瀉下的方法。

另外還有一種「乾霍亂（吞痧）」的症狀出現，這是濕熱薰蒸，邪氣變化莫測，趕快用針刺委中穴出血是很好的方法，或者磨服玉樞丹也很好。

最怕的是把三陰經的寒證誤認為是乾霍亂（吞痧），不喝溫熱的湯藥反而去喝冷茶，胡亂服用丹藥丸藥，並且進行放血、刮痧，等到病情危急時，只能白白地後悔之前的錯誤。

辨別脈象脫失：六部脈象都摸不到（脈脫）了，生命已經垂危（神志昏迷而脈脫的會死，神志清醒而脈脫的也會死）。趕快服用通脈四逆湯，但還要注意，如果脈象突然之間恢復（暴出），也可能是死亡的徵兆。

只要能夠讓脈象微弱地、連續地恢復生機，就需要用到附子四五枚，人參大約半斤，在一天一夜之內服完，不能間斷，然後再喝些米粥，才能夠起死回生。如果人參的藥力偶爾跟不上，前面的努力就全都白費了。平時沒有學識和功力，到了這種時候只會增加疑惑和恐懼。

常常見到虛寒到極點的病人服用溫補藥後，出現煩躁不安、噁心嘔吐的現象，這是藥力還沒有完全發揮作用，千萬不要心中疑惑而更換其他治療方法。

大概來說，三陰經的病症如果出現危險嚴重的徵兆，病情發展快的，六天或三天內就會有變化；發展慢的，病程大約是十二天。

幸運的是，如果病人的君火（心火）還沒有完全衰竭，反而出現了舌頭乾燥等症狀，這時更需要用生薑、附子來幫助恢復陽氣，陽氣逐漸回復，舌頭就會生出津液。

如果看到舌頭乾燥就使用寒涼的藥物，那就會壞了病人一輩子的壽命。如果一開始就能夠真正辨認清楚，絕對不會三心二意、朝令夕改。

你難道沒看到《景岳全書》用藥的方法很精妙，用十分補藥配合一分清藥，巧妙地互相輔助？又難道沒看到喻嘉言在《寓意草》中鄭重叮囑，陰證轉化為陽證，疾病必然會自行痊癒。救濟困厄、扶持顛危的道理就在這裡，一旦有絲毫猶豫就會出錯。

還有一種情況是，虛寒的病人服藥後，用溫補藥不舒服，反而用涼藥覺得舒服，這是因為兩個寒邪（藥寒與病寒）同氣相求，會使正氣敗壞，這種情況一定無法醫治。

至於實熱證因為沒有及時發汗或瀉下，導致脈象沉伏好像脈脫一樣，你不要害怕，用大承氣湯或十棗湯治療就會平安，病人的神氣狀態清楚地顯示了病情的真假。

必須知道，實熱證的治療可以稍微從容一些，一旦投用涼藥瀉下，病情很快就會轉變。不像虛寒證那樣救治困難。醫術仁心，全憑藉思考與辨證。