溫證論治（1）

溫邪從上入侵，首先侵犯肺臟，再逆傳至心包。肺主氣，屬於衛分；心主血，屬於營分。

辨別營衛氣血雖與傷寒相同，但談到治療方法，卻與傷寒有很大差異。

因為傷寒的病邪留滯在體表，然後才化熱進入體內；而溫邪則化熱非常迅速。

尚未傳入心包時，病邪還在肺部，肺與皮毛相合且主氣，所以說病在體表。初期使用辛涼輕劑。

兼夾風邪，加入薄荷、牛蒡之類；兼夾濕邪，加入蘆根、滑石之類。

或者將風邪從熱邪中透出，或者將濕邪從熱邪下滲，使它們不與熱邪相互搏結，熱邪的勢力必然就孤立了。

不然的話，風邪挾帶溫熱就會產生乾燥，清竅必然乾燥，這是因為水液之氣不能向上滋潤，風與熱兩種陽邪相互劫奪津液所致。

濕邪與溫邪相合，蒸騰鬱閉矇蔽於上部，清竅因此壅塞不通，這是濁邪危害清竅，其病症與傷寒有些類似。

鑑別的方法：傷寒多有變化的證候，而溫熱病即使時間較長，總是在同一經脈中變化，可以據此辨別。

前面所說用辛涼藥散風、甘淡藥驅濕，如果病仍不解除，這是病邪逐漸要進入營分了。

營分受到熱邪，則血液受到劫奪，心神不安，夜間加重而無法入睡，或者有斑點隱隱出現，此時就要撤去氣分藥。

如果是從風熱陷入營分的，用犀角、竹葉之類；如果是從濕熱陷入營分的，用犀角、花露之類，加入涼血清熱的方劑中。

如果出現煩躁、大便不通，金汁也可以加入；老年人和平時體質偏寒的人，用人中黃代替，以迅速透發斑點為關鍵。

如果斑點發出而熱不退，這是胃中津液枯竭，用甘寒藥物為主，重的如玉女煎，輕的如梨皮、甘蔗漿之類。

或者患者腎水素來虧虛，疾病雖然尚未涉及下焦，卻常常先出現心神不安，這必須從舌象來驗證。

比如在甘寒藥中加入鹹寒藥，務必先安定尚未受邪的部位，恐怕病邪陷入罷了。

如果病邪始終在氣分流連，可以希望通過戰汗來透發病邪，治法應當補益胃氣，使邪氣與汗一同排出，熱氣透達、腠理開泄，邪氣隨汗而出。

汗解之後胃氣空虛，會出現皮膚冷一晝夜，等到陽氣恢復自然會溫暖如常。

因為戰汗而解除病邪，邪氣退而正氣虛，陽氣隨著汗液外泄，所以逐漸皮膚發冷，不一定就是脫證。

此時應當安舒靜臥，以調養陽氣恢復，旁人切勿驚慌，頻頻呼喚，擾亂患者的元氣。

只要診其脈象，如果虛軟和緩，雖然疲倦臥床不說話，汗出皮膚冷，卻不是脫證；如果脈象急數，躁擾不安不能臥，皮膚冷汗出，就是氣脫的證候了。

還有邪氣盛而正氣虛，不能一次戰汗就解除，停一兩天再次戰汗而痊癒的，不可不知道。

再討論氣分病有不傳入血分，而病邪留滯在三焦的，類似於傷寒中的少陽病。傷寒少陽病是和解表裡之半，而此處則是分消上下的病勢。

根據證候變化治法，比如近代常用的杏仁、厚朴、茯苓之類，或者如溫膽湯之類的走泄法。

因為病邪仍在氣分，還有戰汗的出路、轉為瘧疾的機理。大體上治療原則：衛分之後才說氣分，營分之後才說血分。在衛分可以用汗法，到了氣分才適宜清氣。

剛進入營分時，還可以透熱，仍轉出氣分而解除，如犀角、元參、羚羊角等藥就是。

到了進入血分，就怕耗血動血，必須直接涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等藥就是。如果不遵循緩急之法，恐怕一動手就錯了。

而且我們吳地濕邪害人最多，比如面色白的病人，須要顧護他的陽氣，因為濕氣太盛則陽氣虛微。

如果治法應當清涼，用到十分之六七就不可過於寒涼，因為恐怕濕熱一旦去除，陽氣也隨之衰退。

面色蒼白的人，須要顧護他的津液，清涼藥用到十分之六七即可。

往往有熱退身寒的情況，不可就說是虛寒而投用補劑，恐怕爐煙雖熄，灰中還有火，必須仔細精詳觀察，方可少量給予，謹慎不可輕率地進補。

還有嗜酒之人，體內濕氣素來偏盛，外邪侵入體內與之相搏，在陽氣旺盛的人，胃濕常常較多；在陰氣偏盛的人，脾濕也不少，但它們化熱則是一致的。熱病救陰還算容易，通陽最困難。

救陰不在於補血，而是在於滋養津液與觀察汗出；通陽不在於溫補，而是在於通利小便，這與雜病的治療有所不同。

再討論三焦的病邪如果不從外解，必然導致在裡結聚，裡結在何處？在陽明胃與腸。

也須要用下法，不可以因為氣血分證的區別，就認為它不可用下法。

只是傷寒的熱邪在裡，劫奪灼爍津液，下法應當峻猛；而這裡多是濕邪在內搏結，下法應當輕緩。

傷寒病大便溏瀉表示邪已除盡，不可再用下法；濕溫病大便溏瀉表示邪未盡，必須等到大便變硬，才是沒有濕邪，才不再攻下。

再有人體，胃脘在腹部上方，位置居中，按壓疼痛，或自發疼痛，或痞塞脹滿，應當用苦味泄下，因為它接近腹部。

必須從舌象驗證，如果舌苔黃或濁，可以給予小陷胸湯或瀉心湯，隨證治療。

如果舌苔白而不燥，或黃白相兼，或灰白而不渴，慎不可亂用苦寒泄下藥。

其中有外邪未解而裡已先結聚的，或邪氣鬱結未伸展的，或平素屬中焦虛冷的，雖然有胃脘痞滿疼痛，應當用開泄法，宣通氣滯，使氣機通達歸於肺，比如近代常用的杏仁、白蔻、橘皮、桔梗等，輕苦微辛、具有流動性質的藥物就可以了。

又有舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫的人，口中必然發甜，這是脾癉病。

這是濕熱之氣聚集，與穀氣相互搏結，土氣有餘，滿溢而上泛。應當用佩蘭葉，取其芳香辛散來驅逐它。

如果舌上苔像鹼一樣的，是胃中有宿食積滯，挾帶濁穢鬱伏，應當趕快開泄，否則閉結於中焦，不能從募原透發出來了。

再如舌苔白厚而乾燥的，這是胃中乾燥、氣分受傷，在滋潤藥中加入甘草，取甘味能守中、使津液回還之意。舌苔白而薄的，是外感風寒，應當疏散風寒。

如果薄白而乾燥的，是肺液受傷，加入麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，這是因為病在上焦，用輕清藥上達之意。

如果舌苔白而舌底絳紅的，是濕邪遏抑、熱邪伏藏，應當先泄濕透熱，防止它立即變乾。這不必擔憂，再從裡透出於外，就會轉為滋潤了。

初發病舌頭就乾燥，神志不昏迷的，應當趕快扶養正氣，稍微加入透邪的藥物。如果神志已經昏迷，這是內部潰敗，不可救治了。

前面說舌苔黃或濁，應當用陷胸湯、瀉心湯，但必須是苔有根的黃色。如果舌苔光滑的，是無形的濕熱，已經有中虛的現象，嚴禁使用前面的方法。

臍以上為大腹，如果出現滿、脹或痛，這一定是邪氣已經入裡，表證必然沒有，或者僅存十分之一二，也必須從舌象來驗證。

如果舌苔黃得很，或者像沉香色，或者像灰黃色，或者老黃色，或者中有裂紋，都應當用下法，比如小承氣湯，或用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等都可以。

如果沒有出現這類舌象，不宜用這類藥物，恐怕其中有的是濕邪聚於太陰導致的脹滿，或是寒濕錯雜導致的疼痛，或是氣機壅滯導致的脹滿，又應當用別的方法治療。

再如黃苔不太厚而滑潤的，是熱邪尚未傷及津液，仍可清熱透表。

如果雖然薄但乾燥的，是邪氣雖去而津液受傷，苦寒重劑應當禁用，適宜用甘寒輕劑來滋養。

再討論熱邪傳入營分，舌色必然絳紅。絳，是深紅色。初傳絳色，中間兼有黃白色，這是氣分的邪氣未盡，泄衛分、透營分，兩方面調和就可以了。

純粹絳紅而鮮明光澤的，是心包絡受邪，適宜用犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等清泄之品。

拖延數日，或者平素心氣虛弱而有痰，外熱一陷入，內部的絡脈即閉塞，不是石菖蒲、鬱金等藥所能開通的，須用牛黃丸、至寶丹之類來開其閉塞，恐怕出現昏厥、痙攣。

再討論舌頭絳紅而乾燥的，是火邪劫掠營分，涼血清血為關鍵。

舌色絳而舌心乾燥的，是心胃火旺，劫爍津液，即使黃連、石膏也可以加入。

其中有舌心單獨絳紅而乾燥的，也是胃熱而心營受灼，應當在清胃方中加入清心之品，否則蔓延到舌尖，就是津液乾枯、火勢旺盛的證候了。

舌尖單獨絳紅而乾燥，這是心火上炎，用導赤散瀉其小腸腑。

如果煩渴、煩熱，舌心乾燥、四邊色紅、中心或黃或白，這不是血分病，而是上焦氣分熱邪爍傷津液，趕快用涼膈散疏散其無形之熱，然後再觀察其後的變化；慎勿用血分藥，反而導致滋膩留邪。

至於舌絳看上去像乾燥，用手捫按卻有津液，這是津液虧虛而濕熱薰蒸，將要形成濁痰矇蔽心包。

舌色絳而上面有黏膩物，似苔非苔的，是中間挾帶穢濁之氣，趕快加入芳香藥驅逐之。

舌頭絳紅而抵住牙齒難以伸出口外，是痰阻舌根，並有內風。

舌絳而光亮，是胃陰枯竭，趕快用甘涼濡潤之品。舌絳而有黃白色碎點，將要生疳瘡。有大紅點的，是熱毒犯心，用黃連、金汁。

其中有雖絳而不鮮明，乾枯而萎縮的，這是腎陰枯竭，趕快用阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救治，延緩恐怕枯竭到極點而無法救治。

再有熱邪傳入營血，患者平素胸膈中有瘀傷宿血，舌色必然紫而暗，捫之潮濕，應當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，否則瘀血與熱相搏結，阻遏正氣，就會變成如狂、發狂的證候。如果舌紫而腫大的，是酒毒衝心。紫而乾晦的，是腎、肝之氣上泛，難以治療。