原文
〔一〕醫事難矣哉。學識荒陋者無論矣。其在術精名重。日診百十人。精神不逮。大意處輒復誤人。蓋晨夕酬應。無少息時。索索無精思。昏昏有俗情。雖賢哲不免也。徐悔堂聽雨軒雜記云。乾隆壬申。同里馮姓館於楓橋蔡姓家。夏日蔡自外歸。一蹶不起。氣息奄然。因以重金急延薛生白先生診。至則蔡口目悉閉。六脈皆沉。少妾泣於旁。親朋議後事矣。薜曰。虛厥也。不必書方。且以獨參湯灌之。遽拱手上輿而別。眾相顧。莫敢決。再延一苻姓醫入視。苻曰。
〔一〕醫事真是困難啊。學識荒疏淺陋的人不必說了。那些醫術精良名聲重大的人，每天診治百十人，精神不夠用，在疏忽的地方就往往誤人。因為早晚應酬，沒有片刻休息，精神疲憊沒有精細的思考，昏昏沉沉充滿世俗之情，即使是賢者哲人也不能避免。徐悔堂《聽雨軒雜記》說：乾隆壬申年，同鄉馮某在楓橋蔡家擔任塾師。夏天蔡某從外面回來，一跌倒就不省人事，氣息奄奄。於是急忙用重金請薛生白先生來診治。薛生白到後，蔡某口眼都閉著，六脈都沉伏，小妾在旁邊哭泣，親朋好友在商量後事了。薛生白說：「這是虛脫。不必開藥方，先用獨參湯灌給他。」於是拱手登轎告別。眾人互相看著，不敢決定。又請一位姓符的醫生來看，符醫生說：
原文
「中暑也。當服清散之劑。參不可用。」眾以二論相反。又相顧莫敢決。馮曰。
「是中暑了，應當服用清熱散邪的藥劑，人參不可用。」眾人因為兩種說法相反，又相互看著不敢決定。馮某說：
原文
「吾聞六一散能祛暑邪。盍先試之。」乃以葦管灌之。果漸蘇。苻又投以解暑之劑。病即霍然。夫薛氏為一代之名醫。只以匆匆一診。未遑細審。並致疑於少妾之在旁。誤以中暑為虛脫。幾傷其生。醫事不誠難乎其難哉。又類案載曾世榮先生治船中王氏子。頭痛額赤。諸治不效。動即大哭。細審知為船篷小篾。刺入囟上皮內。鑷去即愈。苟不細心審視。而率意妄治。愈治愈壞矣。是故醫家臨診辨證。最要凝神定氣。反覆推詳。慎毋相對斯須。便處方藥也。
馮某說：「我聽說六一散能祛除暑邪，何不先試試。」於是用葦管灌藥，果然漸漸甦醒。符醫生又投予解暑的藥劑，病就好了。薛氏是一代名醫，只因為匆匆一診，沒來得及仔細診察，並且懷疑小妾在旁邊（影響判斷），誤把中暑當作虛脫，幾乎傷了他的性命。醫事不真是難之又難嗎？又《類案》記載曾世榮先生治療船中王某的兒子，頭痛額紅，各種治療無效，一動就大哭。仔細審察才知道是船篷的小竹篾，刺入囟門上的皮內，用鑷子拔出就好了。如果不細心審視，而隨意妄治，只會越治越壞。所以醫家臨診辨證，最要凝神定氣，反覆推詳，千萬不要相對一會兒就隨便處方用藥。
原文
〔二〕熊三拔泰西水法云。凡諸藥系草木果蓏谷菜諸部具有水性者。皆用新鮮物料。依法蒸餾得水。名之為露。以之為藥。勝諸藥物。何者。諸藥既干既久。或失本性。如用陳米為酒。酒力無多。若以諸藥煎為湯飲。味故不全。間有因煎失其本性者。若作丸散。並其渣滓下之。亦恐未善。
〔二〕熊三拔的《泰西水法》說：凡是各種藥材屬於草木、果實、瓜類、穀物、蔬菜等類別具有水性的，都要用新鮮的材料，依照方法蒸餾得到水，稱之為露。用它作為藥，勝過其他藥物。為什麼呢？因為各種藥物乾燥久了，有時失去本性，如同用陳米釀酒，酒力不強。如果用各種藥物煎成湯飲，味道原本就不完全，有時因為煎煮而失去其本性。如果做成丸散，連同渣滓一起服下，也恐怕不好。
原文
（然峻歷猛烈之品。不得不丸以緩之。）凡人飲食。蓋有三化。一曰火化。烹煮熟爛。二曰口化。細嚼緩咽。三曰胃化。蒸變傳化。二化得力。不勞於胃。故食生冷。大嚼急咽。則胃受傷也。胃化既畢。乃傳於脾。傳脾之物。悉成乳糜。次乃分散。達於周身。其上妙者。化氣歸筋。其次妙者。化血歸脈。用能滋益精髓。長養臟體。調和營衛。所謂妙者。飲食之精華也。故能宣越流通。無處不到。所存糟粕。乃下於大腸焉。今用丸散。皆干藥合成。精華已耗。又須受變於胃。傳送於脾。所沁入宣布。能有幾何。其餘悉成糟粕下墜而已。若用諸露。皆是精華。不待胃化脾傳。已成微妙。且蒸餾所得。既於諸物體中最為上分。復得初力。則氣厚勢大。不見燒酒之味醲於他酒乎。按古人丸散湯飲。各適其用。豈可偏廢。諸藥蒸露。義取清輕。大抵氣津枯耗。胃弱不勝藥力者。最為合宜。其三化之說。火化口化。不必具論。胃化一言。深可玩味。蓋飲食藥物入胃。全賴胃氣蒸變傳化。所以用藥治病。先須權衡病人胃氣及病勢輕重。此古人急劑緩劑大劑小劑之所由分也。如驟病胃氣未傷。勢又危重。非用大劑急劑不可。杯水輿薪。奚濟於事。一味穩當。實為因循誤人。倘或病人胃氣受傷。無論病輕病重。總宜小劑緩劑。徐徐疏瀹。庶可漸望轉機。以病人胃氣已傷。藥氣入胃。艱於蒸變傳化。譬如力弱人。強令負重。其不顛踣者幾希。
（然而藥性峻猛、強烈的藥物，不得不做成丸劑來緩和它。）大凡人的飲食，大體上有三種消化：第一是火化，即烹煮熟爛；第二是口化，即細嚼慢咽；第三是胃化，即胃的蒸變傳化。前兩種消化得力，胃就不用太辛苦。所以吃生冷食物，大口嚼急急咽，胃就會受傷。胃消化完畢，就傳給脾。傳給脾的物質，都變成乳糜狀，然後再分散，到達全身。其中最好的，化氣歸於筋；次一等，化血歸於脈；用以滋養精髓、長養臟體、調和營衛。所謂妙者，是飲食的精華。所以能夠宣發流通，無處不到。所剩下的糟粕，就下到大腸。現在用的丸散，都是用乾燥的藥物合成，精華已經耗損，又需要在胃中接受變化，傳送到脾，能夠滲透入而散布全身的，能有多少？其餘的都變成糟粕下墜罷了。如果使用各種露，都是精華，不需要等胃化脾傳，已經成為微妙物質。而且蒸餾所得，既然在各種物體中最為上等部分，又得到最初的元氣，那麼氣味厚重力量強大，沒看到燒酒的味道比其他酒濃烈嗎？按：古人的丸散湯飲，各有其適用，怎能偏廢。各種藥物蒸餾成露，取意於清輕，大抵對於氣津枯耗、胃弱不能承受藥力的情況，最為合宜。至於三化的說法，火化、口化不必詳細討論。胃化一句話，深可玩味。因為飲食藥物入胃，全依賴胃氣蒸變傳化。所以用藥治病，先要衡量病人的胃氣以及病勢輕重，這就是古人分急劑、緩劑、大劑、小劑的緣故。如果是驟然發病，胃氣未傷，病勢又危重，非用大劑急劑不可。杯水車薪，怎麼能濟事。一味求穩當，實在是因循誤人。倘若病人胃氣受傷，無論病輕病重，總宜用小劑緩劑，慢慢疏理，或許可以漸漸希望轉機。因為病人胃氣已傷，藥氣入胃，難以蒸變傳化。好比體力弱的人，強迫他背負重物，能不跌倒的很少。
原文
〔三〕上條言諸藥蒸露。為輕清之品。氣津枯耗。胃弱不勝藥力者。最為合宜。請更申其說焉。元儀曰。
〔三〕上一條說各種藥蒸餾成露，是輕清的藥品，對於氣津枯耗、胃弱不能承受藥力者，最為合宜。請讓我再進一步說明。元儀說：
原文
「陰虛有三。肺胃之陰。則津液也。心脾之陰。則血脈也。肝腎之陰。則真精也。液生於氣。惟清潤之品可以生之。精生於味。非黏膩之物不能填之。血生於水穀。非調中州不能化之。」是則人身中津液精血。皆屬陰類。津液最輕清。血則較醲。精則更加厚矣。
「陰虛有三種：肺胃的陰，是津液；心脾的陰，是血脈；肝腎的陰，是真精。液生於氣，只有清潤的藥物可以生它；精生於味，不是黏膩的藥物不能填補它；血生於水穀，不是調和中州（脾胃）不能化生它。」所以人身中的津液精血，都屬於陰類。津液最輕清，血比較濃厚，精更加厚實。
原文
讀內經「腠理開發。汗出溱溱。是謂津。谷入氣滿淖澤。注於骨。骨屬屈伸泄澤。補益腦髓。皮膚潤澤。是謂液。」則知津與液較。液亦略為醲厚矣。竊謂津者。雖屬陰類。而猶未離乎陽氣者也。何以言之。內經云。
讀《內經》：「腠理開發，汗出溱溱，是謂津。谷入氣滿淖澤，注於骨，骨屬屈伸泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。」就知道津和液比較，液也略微濃厚一些。我私下認為津，雖然屬於陰類，但還沒有脫離陽氣。為什麼這樣說呢？《內經》說：
原文
「三焦出氣。以溫肌肉。充皮膚。為其津。其流而不行者為液。」豈非液則流而不行。津則猶隨氣流行者乎。內經又云。
「三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液。」難道不是液是流而不行，津則還隨著氣流行嗎？《內經》又說：
原文
「上焦開發。宣五穀味。熏膚充身澤毛。若霧露之溉。是謂氣。」霧露所溉。萬物皆潤。豈非氣中有津者乎。驗之口中氣呵水。愈足徵氣津之不相離矣。氣若離乎津。則陽偏勝。即「氣有餘。便是火」是也。津若離乎氣。則陰偏勝。即水精不四布。結為痰飲是也。蒸露以氣上蒸而得露。雖水類而隨氣流行。體極輕清。以治氣津枯耗。其功能有非他藥所能及。泰西贊謂不待胃化脾傳。已成微妙。余謂病人胃弱。不勝藥力者。最為合宜。然其力甚薄。頻頻進之可也。其氣亦易泄。新蒸者為佳。余治傷陰化燥證。清竅乾澀。每用之獲效。
「上焦開發，宣五穀味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」霧露所灌溉，萬物都滋潤，難道不是氣中有津嗎？以口中呼氣成水來驗證，更足以證明氣和津不能分離。氣如果脫離了津，就會陽偏勝，就是「氣有餘便是火」。津如果脫離了氣，就會陰偏勝，就是水精不能布散，凝結成痰飲。蒸餾露以氣上蒸而得露，雖然是水類，但隨氣流行，體質極輕清。用來治療氣津枯耗，其功能有其他藥不能達到的。泰西（西洋）讚美說不需等胃化脾傳，已經成為微妙。我認為病人胃弱不能承受藥力的，最為合宜。然而它的藥力很弱，可以頻頻服用。它的氣也容易散失，新蒸的為好。我治療傷陰化燥證，清竅乾澀，每用此法獲效。
原文
內經謂「九竅者。水注之器。」清竅乾澀者。病人自覺火氣從口鼻出。殆津離乎氣。而氣獨上注歟。
《內經》說：「九竅是水注的器具。」清竅乾澀的，病人自覺有火氣從口鼻出來，大概是津脫離了氣，而氣單獨往上注吧。
原文
〔四〕時毒瘟疫。口鼻吸受。直行中道。邪伏募原。毒凝氣滯。發為內斑。猶內癰之類。其脈短滑。似躁非躁。口乾目赤。手足指冷。煩躁氣急。不欲見火。惡聞人聲。耳熱面紅。或作寒噤。昏不知人。鄭聲作笑。治宜宣通氣血。解毒化斑為主。得脈和神清。方為毒化斑解。但其斑發於腸胃嗌膈之間。因肌膚間不可得而見。往往不知為斑證而誤治者多矣。
〔四〕時毒瘟疫，通過口鼻吸入，直行中道，邪氣伏在募原，毒氣凝結氣機滯塞，發為內斑，如同內癰一類。脈象短滑，似躁非躁，口乾目赤，手足指冷，煩躁氣急，不喜見火，厭惡聽人聲，耳熱面紅，有時發寒戰，昏不知人，鄭聲、傻笑。治療應以宣通氣血、解毒化斑為主。等到脈象平和、神志清楚，才是毒化斑解。但是這種斑發生在腸胃、咽喉、膈膜之間，因為在肌膚看不見，往往不知道是斑證而誤治的很多。
原文
〔五〕治痰氣壅塞。雪梨汁一杯。生薑汁四分之一。蜜半杯。薄荷細末一錢。和勻器盛。重湯煮一時。任意與食。降痰如奔馬。此方出幼幼集成。甘寒辛潤。邪襲於肺。泄肺降痰。試用良驗。
〔五〕治療痰氣壅塞：雪梨汁一杯，生薑汁四分之一杯，蜜半杯，薄荷細末一錢，混合均勻用器皿盛裝，隔水煮一個時辰，隨意給病人食用。降痰像奔馬一樣快。這個方子出自《幼幼集成》。甘寒辛潤，適用於邪氣侵犯肺部，泄肺降痰。試用效果很好。
原文
〔六〕滑脈多主痰。以津液凝結故也。然有頑痰阻閡氣機。脈道因之不利。反見澀脈者。開通痰氣。脈澀轉滑。見之屢矣。又現證脈象的是痰證。而病人言無痰。服藥後漸覺有痰。亦見之屢矣。閱孫文宿醫案治龐姓。遭跌脅痛。服行血散血藥多劑。痛不少減。孫診脈左弦右滑數。曰。「此痰火症也。」龐曰。
〔六〕滑脈多主痰，因為津液凝結的緣故。但是有頑痰阻礙氣機，脈道因此不利，反而出現澀脈的，開通痰氣後，脈由澀轉為滑，這樣的情況屢次見到。又，現證和脈象確實是痰證，但病人說沒有痰，服藥後漸漸覺得有痰，這樣的情況也屢見不鮮。閱覽孫文宿醫案治療龐姓病人，因跌傷脅痛，服了行血散血的藥很多劑，疼痛沒有減輕。孫文宿診脈左脈弦，右脈滑數，說：「這是痰火證。」龐某說：
原文
「軀雖肥。生平未嘗有痰。徒以遭跌積瘀血。於脅間作痛耳。」孫曰。
「我身軀雖然肥胖，但生平未曾有痰，只是因為跌傷積有瘀血，在脅間作痛罷了。」孫文宿說：
原文
「痰在經絡間。不在肺。故不咳嗽。而亦不上出。脈書有云。滑為痰。弦為飲。據脈實痰火也。如瘀血。脈必沉伏。或芤或澀也。面色亦不帶黃。前醫以瘀血治者。皆徇公言。不以色脈為據耳。」乃用大栝蔞帶殼者二枚。重二兩。研碎。枳實。甘草。前胡。各一錢。貝母二錢。初服腹中漉漉有聲。逾時大瀉一二次。皆痰無血。痛減大半。再服又下痰數碗許。痛全止。三服腹中不復有聲。亦不瀉。蓋前由痰積瀉也。今無痰故不瀉。觀此。則診病雖須詳問。又當色脈合參。不可徇病人之言。為其所惑。
「痰在經絡之間，不在肺，所以不咳嗽，也不上出。脈書有說：滑為痰，弦為飲。根據脈象確實是痰火。如果是瘀血，脈象必定沉伏，或者芤或者澀。面色也不帶黃。前醫用瘀血治療，都是順著您的話，不根據色脈罷了。」於是用大栝蔞帶殼的二枚，重二兩，研碎；枳實、甘草、前胡各一錢；貝母二錢。初次服用，腹中漉漉有聲，過了一個時辰大瀉一二次，全是痰沒有血，疼痛減輕大半。再服又瀉下痰幾碗左右，疼痛完全停止。三服後腹中不再有聲，也不瀉。因為之前是痰積引起瀉，現在沒有痰所以不瀉。看這個案例，診病雖然需要詳細詢問，但又應該氣色與脈象合參，不可順從病人的話而被其迷惑。
原文
又嘉言喻氏亦謂「痰到胃始能從口吐出。到腸始能從下瀉出。」
又喻嘉言也說：「痰到胃才能從口吐出，到腸才能從下面瀉出。」
原文
〔七〕本經曰。「五味子氣味酸溫無毒。主益氣。咳逆上氣。勞傷羸瘦。補不足。強陰。益男子精。」盧子繇乘雅半偈曰。
〔七〕《本經》說：「五味子氣味酸、溫、無毒。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。」盧子繇《乘雅半偈》說：
原文
「五味俱全。酸收獨重。故益降下之氣。咳逆上氣者。正肺用不足。不能自上而下以順降入之令。勞傷羸瘦者。即內經云。煩勞則張。精絕使人煎厥內鑠也。此補勞傷致降令之不足。與補中益氣之治不能升出者相反。能降便是強陰。陰強便能益精。設六淫外束。及肺氣焦滿。餌之反引邪入臟。永無出期。縱得生全。須夏火從中帶出。或為斑疹。或作瘡瘍。得汗乃解。倘未深解病情。願言珍重。」按此則五味子之功能。的在降入。凡病情涉於宜升宜出者。視為戈戟矣。蓋肺統五臟六腑之氣而主之。腎受五臟六腑之精而藏之。腎氣原上際於肺。肺氣亦下歸於腎。一氣自為升降者也。故上而咳逆上氣。由六淫外束。餌此則外邪不特不能升。不能出。直引之及腎。而漸成虛損。倘同熟地麥冬等用。酸而兼膩。不啻錮而閉之。卷一第十一條所謂不虛而做成虛。不損而做成損者。此類是也。若六淫七氣有以耗散之。致肺失其降。而不歸肺之氣。因耗散而日虛。腎之精。因不藏而日損。此際不用五味子而誰用乎。五味子能收肺氣入腎。肺氣收。自不耗散。入腎。則五臟六腑之精。腎得受而藏之矣。雖然。論藥則得一藥之功能。論方則觀眾藥之輔相。凡藥皆然。試即於五味子發其凡。可乎。五味子之功能在降入。病情宜升宜出者。不可用。固已。第執此說以論藥則可。若執此說以論方。
「五味俱全，酸收獨重，所以益降下之氣。咳逆上氣，正是肺的功能不足，不能自上而下以順從降入的命令。勞傷羸瘦，就是《內經》所說：煩勞則張，精絕，使人煎厥內爍。這是補勞傷導致的降令不足，與補中益氣治療不能升出的相反。能降就是強陰，陰強就能益精。假設六淫外束，以及肺氣焦滿，服用它反而會引邪入臟，永遠沒有出來的日期。縱使能夠保全生命，必須夏火從中帶出，或者變成斑疹，或者發作瘡瘍，得到汗出才能解除。倘若沒有深入理解病情，願言珍重。」按此，五味子的功能，確實在於降入。凡是病情涉及適宜升發、外出的，就視為戈戟了。因為肺統領五臟六腑之氣而主管它，腎接受五臟六腑之精而儲藏它。腎氣原上聯於肺，肺氣也下歸於腎，是一氣自我升降的。所以向上而咳逆上氣，如果由六淫外束所致，服用五味子，則外邪不僅不能升、不能出，反而直引到腎，而逐漸形成虛損。倘若同熟地、麥冬等一起用，酸而兼膩，無異於封閉固澀。卷一第十一條所說不虛而做成虛、不損而做成損，就是這一類。如果是六淫七情耗散了肺氣，導致肺失其下降，不歸於肺的氣因為耗散而日虛，腎的精因為不藏而日損，這種時候不用五味子還用誰呢？五味子能收斂肺氣入腎，肺氣收斂自然不耗散，入腎，則五臟六腑之精，腎能接受而儲藏它。雖然如此，論藥則了解一藥的功能，論方則觀察眾藥的輔助配合。凡是藥物都是如此。試著就五味子來闡發它的概論，可以嗎？五味子的功能在降入，病情適宜升發外出的，不可用，固然如此。但執著這個說法來論藥是可以的，若執著這個說法來論方，
原文
則金匱要略中射干麻黃湯厚朴麻黃湯小青龍加石膏湯等方之用五味子。其說遂不可通。殊不知古人治病用藥。每於實中求虛。虛中求實。不比後人之見虛治虛。見實治實。補者一味補。散者一味散。攻者一味攻也。故雜五味子於麻黃細辛桂枝生薑諸表藥中。
那麼《金匱要略》中射干麻黃湯、厚朴麻黃湯、小青龍加石膏湯等方劑用五味子，這個說法就講不通了。殊不知古人治病用藥，常常在實中求虛，虛中求實，不像後人見虛治虛、見實治實，補藥一味補、散藥一味散、攻藥一味攻。所以把五味子混雜在麻黃、細辛、桂枝、生薑等表藥中，
原文
雜五味子於射干紫菀款冬杏仁半夏諸降氣降逆藥中。雜五味子於石膏乾薑。諸寒熱藥中。雜五味子於小麥白芍甘草大棗諸安中藥中。不嫌其夾雜。而於是表散藥。得五味子不致於過散。降氣降逆藥。得五味子更助其降令。而且寒熱藥得五味子寒不傷正。熱不劫津。安中藥得五味子相得益彰。綜而言之。用五味子意在保肺氣。不使過泄。然皆輔相成方。非君藥也。至桂苓味甘湯之治氣衝。加減者四方。苓甘五味姜辛湯。苓甘五味姜辛半夏湯。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯。苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。以小青龍方中雖有五味子輔相之。究竟辛散之力大。能發越外邪。亦易動人沖氣。沖氣者。衝脈之氣也。衝脈起於下焦。挾腎上行者也。氣既沖矣。非斂不降。桂苓能抑沖氣。甘草坐鎮中宮。而斂降之權。當屬之五味子矣。所以四方減去者惟桂枝。而加味以治咳滿。以去其水。以治形腫。以治胃熱沖面。至於五味子收斂腎氣。屹然不動。不使其氣復沖。苓甘若為之輔相者。終不易也。以是知一藥有一藥之功能。一方觀眾藥之輔相。不識藥性。安能處方。不識方義。安能用藥。凡藥皆然。豈特一五味子。試即以五味子發其凡。詞費之誚。奚辭哉。
把五味子混雜在射干、紫菀、款冬、杏仁、半夏等降氣降逆藥中，混雜在石膏、乾薑等寒熱藥中，混雜在小麥、白芍、甘草、大棗等安中藥中，不嫌其夾雜。而於是表散藥得到五味子不致於過散，降氣降逆藥得到五味子更助其降令，而且寒熱藥得到五味子使寒不傷正、熱不劫津，安中藥得到五味子相得益彰。總而言之，用五味子的用意在於保護肺氣，不使過泄，但都是輔助成方，不是君藥。至於桂苓味甘湯治療氣衝，加減的有四個方：苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。因為小青龍湯中雖然有五味子輔助，究竟辛散的力量大，能發越外邪，但也容易觸動沖氣。沖氣是衝脈之氣，衝脈起於下焦，挾腎上行。氣已沖了，非斂降不可。桂苓能抑制沖氣，甘草坐鎮中宮，而斂降的權力應屬於五味子。所以四個方減去的只有桂枝，而加味是治療咳滿、去水、治療形腫、治療胃熱沖面。至於五味子收斂腎氣，屹然不動，不使其氣復沖，苓甘作為它的輔助，始終不變。由此可知，一藥有一藥的功能，一方看眾藥的輔助配合。不識藥性，怎能處方；不識方義，怎能用藥。凡是藥都是這樣，豈只五味子。試就以五味子來闡發其概論，說太多話的指責，怎能推辭呢？
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