痿（3）

震按：香氣是脾臟的氣息。為何會侵蝕脾臟？想來香氣能夠開通孔竅，香氣極盛時則各孔竅大開，脈搏緩慢、筋脈鬆弛，關鍵全部撤除，所以身體軟弱、眼睛瞪視、不能進食。將病人放入土坑中的原因，是各種毒物得到土氣而化解，而且土是萬物之母，四肢百骸得到土氣則生機自然恢復。仍然符合治療痿證獨取陽明經的意義。

李士材治療太學生朱修之，八年痿廢，屢次治療無效。李診斷他，六脈有力，飲食如常。這是實熱在內蒸騰，心陽獨自亢盛，病症名為脈痿。用承氣湯瀉下六七次，左腳便能伸展彎曲。再用大承氣湯，又瀉下十幾次，手中可以拿東西。更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜製成丸。每日服用四錢，用人參湯送服。一個月之內，

去除的積滯不可勝數，四肢都能伸展舒暢。李說：「現在積滯已盡，煎煮三才膏十斤給他。」服完後應酬如常。

崇明倪君儔，四年不能起床。每日服用的藥，寒涼的佔十分之六，補肝腎的佔十分之三。李診他的脈，大而無力。這是營衛俱虛。用十全大補湯加秦艽、熟附子各一錢，早晨服用。晚上用八味丸加牛膝、杜仲、遠志、萆薢、虎骨、龜板、黃柏，溫酒送服七錢。共三個月而關節靈利。

又治療兵尊高懸圃，患兩腳酸軟，神氣不足。先前服用安神壯骨的藥，無效。改服滋腎合二妙散，加牛膝、薏苡仁之類，又無效。純用血分藥，脾胃不實。李診他的脈，脈象皆沖和，按壓也不甚虛，只有脾部重按則澀而無力。這是脾土虛弱下陷，不能制水，則濕氣墜於下焦，所以膝蓋小腿成為病患。用補中益氣湯，倍用升麻、柴胡。幾日即愈。脾虛下陷的證候，若用牛膝這類下行的藥物，則會更加下陷而病情更嚴重了。

震按：這三個醫案，精妙絕倫。用藥對應脈象，確切不移。第一個案子接連用承氣湯，之後用人參湯送服寒下藥，都是獨取陽明經的治法。最後一個案子用補中益氣湯，與大黃的補瀉不同，但總歸都是取陽明經。《臨證指南》首先列出輕清治肺的兩個方劑，實際上是遵從肺熱成痿的宗旨，只恐怕藥力薄弱難以見效。其中用二妙散、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、膽草、寒水石等，

直接清利濕熱，比起清燥湯，反而更勝一籌。不涉及虛證的，適宜仿效此法。又有治療下虛上實，而用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤。似乎專門處理上實，不顧下虛。但說頭目如蒙，入夏陽氣上升更甚。考慮清營熱以熄內風，想其人的脈必定弦數，有熱極生風的跡象，不可同時兼顧下虛，或許日後再診斷而後滋補填養下焦，也不一定。至於滋補填養下焦的方劑，有使用虎潛丸加減的；有使用四斤金剛健步及地黃飲子加減的；有使用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴，用金毛脊酒蒸熟，水熬膏為丸的；有使用蓯蓉、巴戟、枸杞、牛膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓的。卻沒有人參、白朮補陽明的方法，也沒有承氣湯瀉陽明的方法。只有脾腎雙補丸有人參，但該醫案重在頭暈、麻木、癥瘕、泄瀉，尚未至痿厥，不是用來治療痿證的。總體看來，不外乎清濕熱、補益肝腎。難道是這兩種病情偏多嗎？還是醫案有遺漏，未能詳備呢？