瘧（8）

有些瘧疾發作時間不一定。例如發作逐漸提前，但熱退的時間仍舊不變，那麼寒熱的時間就延長了。愈延長則正氣愈虛而病情加劇，不能引用《內經》「其氣上行，九日出於缺盆之中」來作為證據。又有發作逐漸延後，但熱退的時間仍舊不變，那麼寒熱的時間就縮短了。愈縮短則邪氣愈衰而自行停止，不能引用前賢「從陽經傳入陰經的難以痊癒」來作為證據。隔兩天發作的叫做三陰瘧，比其他瘧疾最為嚴重。

有兩三年未痊癒的；也有兩三個月就痊癒的。只看其寒熱的輕重與長短，來辨別疾病的深淺。然而三陰瘧沒有突然死亡的道理，反而不像每日發作和隔日發作的瘧疾，有突然死亡的人。這些都是我根據生平經驗所說的。大致上，瘧疾因風寒引起的，多數初起沒有汗，必須發散：用羌活、蘇葉、防風、葛根之類。如果有汗，就用桂枝、白芍，兼有熱象的，就用桂枝柴胡各半湯。深秋初冬，寒重無汗，口不渴，脈搏不數的，用麻黃湯小劑量使用。兼有熱象的，就加石膏，這就是越婢法。表證兼有里證，有痰食的，加入厚朴、半夏、麥芽之類。向來有「無痰不成瘧，無食不成瘧」兩種說法，不能完全廢棄。瘧疾因於暑邪的，必定熱多寒少，有汗口渴，酌量使用桂枝白虎湯、竹葉石膏湯。暑邪兼夾濕邪，則酌量使用蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲。以上都是瘧疾的表證用藥。而瘧疾發作時常常伴隨嘔逆、痞悶，又須用草果、知母、藿香、枳實、厚朴、白豆蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等藥，根據寒熱情況加入；這些也都屬於瘧疾的實證用藥。如果平素虛弱的人，或者病後、瘡後、產後，不能一概而論。古人說：無汗要讓他有汗，以散邪為主；有汗要讓他無汗，以扶正為先。僅僅汗這一項，尚且要嚴格區分，何況是虛證虛脈，怎麼可以再虛其虛呢？補中益氣湯、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中湯、八味丸、真武湯等方，選擇脈證相合的來使用。因為溫補、溫通、補脾、補腎，方義稍有差別罷了。只是大虛必定挾帶寒邪，昔賢說治療久瘧用補藥時，稍加附子，其效如神。所以虛瘧用桂枝、附子，與三陰瘧用了香，都有奇功可以依據。然而有時虛瘧未見寒證，卻有熱象，脈象弦數或洪數，勢必難以投用溫藥。那麼就用甘寒生津的如蔗漿、秋露水、梨藕汁；壯水制火的如生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、阿膠；以及生脈散、何人飲，都可以供我驅使使用。又有虛實各半的熱證，則用小柴胡原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯，可以奏效。如果虛實各半而偏寒的，比較容易治療，不必再多說。但寒熱二字，全憑脈象來判斷。即使熱多，甚至只熱不寒而脈象細軟的，應當按虛證治療，不能輕易使用白虎湯。寒多，甚至只寒不熱而脈象洪實的，應當按熱證治療，不能隨便使用乾薑、桂枝。這是妙訣。夜間瘧疾，都說是邪氣侵入血分，應當用血分藥來提引邪氣。這種說法固然可以通。張景岳的歸柴飲、高鼓峰的香紅飲兩個方子，都很好。但是初起在夜間，之後不早不晚，始終在夜間發作的，才是夜瘧。假如提前逐漸固定在午後，或推後已經到日出，都不能稱為夜瘧了。禁法與截法不同。禁法是從外部進行鎮厭；方法很多，有效的也多，就是祝由一類。但輕症有效，重症無效，三陰瘧完全無效。好比打仗，只是擄掠殘兵而已。如果用藥恰當，何必借助這個呢？截法是服藥來截止。常山截三陰瘧有奇效。截止後須謹慎調養；否則復發加重。用砒霜的也是這樣。但砒霜必定引起大吐，恐怕會傷人。至於隔日發作與每日發作的瘧疾，原本不需要截斷。想要截斷就用露薑飲最佳；虛弱的人加入人參更妙。繆仲淳說：瘧疾由於暑邪；暑邪得到露水就能解除。我考察古代方法，要冷飲以保存露水的性質；現在的人怕冷飲。