溫熱病（3）

萬萬不可延遲。他驚駭認為是偏頗的言論。換了醫生投用解表藥，頃刻間陽氣升騰，皮膚起雞皮疙瘩；又頃刻寒戰咬牙，全身像凍裂一樣死去。

喻嘉言治療金鑑的春溫病，已經二十多天。高熱不退，胡言亂語沒有倫次，皮膚乾燥枯槁，胸部硬結，舌頭捲縮嘴唇焦乾，身體蜷縮腳冷，大小便略通，半渴不渴，臉上一團黑滯。從前用發汗、攻下、和解、溫補的方法，屢次嘗試沒有效果。喻嘉言說：「這個證候與兩感傷寒沒有差別。《內經》原說六日死。因為春溫證不傳經，所以雖然邪氣留連不退，還可以多延幾天，等到元氣耗竭才死。」

觀察他的陰證陽證兩者混雜在一起。治療陽就會妨礙陰，治療陰就會妨礙陽。與兩感病的病情符合。張仲景原本沒有治療方法。只有《傷寒論》序中有「發表攻裡，本自不同」的說法。於是效法其意，用麻黃附子細辛湯同時解除在表的陰陽之邪。果然皮膚間透出汗來而熱全退。再用附子瀉心湯同時解除在裡的陰陽之邪。果然胸前柔軟活動，神志清楚，各種證候都退去。

第二天就要粥吃。以後竟然不需要吃藥。只這兩劑藥就從九死一生中救活。痛快啊！

震按：這一條立法非常巧妙，可惜沒有記載脈象如何。然而讀喻嘉言的春溫論，自己說收效易如反掌，並且嘲笑人們見到熱煩枯燥的證候而不敢用附子的愚昧。那麼脈象就不必論了嗎？又說：「冬不藏精的春溫，初發時未必脈微數。只有不用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯這兩個方，逐漸導致脈微且數，而發汗、攻下、溫補都不能救。」見解獨特。又周禹載說：「溫疫的大法，以證候為準則，不要專門以脈象為依據。」也一定是有所見解而這樣說的。

有一人夏天遠行勞累疲倦，回家感染熱證，下痢膿血，身體像火烤一樣，舌頭黑而乾燥，夜裡多胡言亂語。林北海看了說：「這是陽明病，不應當作痢疾治療。」但是脈已經散亂，忽有忽無，形狀像蝦游一樣，恐怕不能治療。他的家人堅持請求用藥。林說：「陽明熱邪很盛，應當趕快解除其毒。在古人也必定急用攻下法來保存真陰之氣。但是這個證候的根源，是由於勞倦。」

陽邪在體內灼燒，脈已經沒有陰液。如果突然攻下，就會毒邪留存而陰氣斷絕，死亡不可治療了。勉強用養陰的方法，希望萬一。用熟地一兩，生地、麥冬、當歸、白芍、甘草、枸杞輔助。告誡他的家人說：「出汗才能活。」服藥後熱不退，而胡言亂語更加狂妄悖逆。但是血痢不再下，身體有微汗，稍微出來就停止。林診他的脈，則脈已經連續分明，洪數鼓動手指。高興地說：「現在能活了。」

仍用前方，去掉生地，加入山萸肉、丹皮、山藥、酸棗仁。連續服用六帖。譫妄昏熱不減。他的家人想要換方。林堅持不允許。又過了兩天，診其脈才開始收斂而圓潤。於是使用四順清涼飲子加熟地一兩，大黃五錢。瀉下黑色糞便而各種證候立刻痊癒。過了兩天，忽然又發狂譫語發熱，喘急口渴。全家惶恐迷惑，說現在一定死了。林笑著說：「難道忘了我的話嗎？」

得到汗就能活了。這是因為攻下之後陰氣已經到來，但沒有東西鼓動它，就會營衛不和，汗無從產生。不出汗則虛邪不能向外透達，所以內部沸騰而復發。病從陽分傳入，必須從陽分解除。於是投用白朮一兩，乾薑三錢，甘草一錢，當歸、白芍各三錢。服完一劑。汗如雨下，酣睡到天亮。病徹底好了。

震按：這個證候疑難在於初末。初期脈象類似蝦游，如果援引張景岳「證實脈虛」的說法而用人參、白朮、乾薑、附子，就必定會死；末後狂熱復發，如果引用吳又可「餘邪注胃」的說法而用白虎湯、承氣湯，也必定危險。這個案例見解用藥都好。然而他得以生存的原因，在於養陰而血痢立刻停止，脈就應指了。中間連續服用六帖，譫妄昏熱不減；幸好沒有出現手足厥冷。