發熱、譫語、昏瞀

滑伯仁治療一位產婦，她惡露不通暢。肚臍周圍疼痛，頭痛而且發燒怕冷。大家都認為是感受了風寒，用生薑、附子等溫熱藥物治療，結果病情反而加重，出現手腳抽搐、胡言亂語、眼睛往上翻。診斷她的脈象是弦而洪數，臉色發紅，眼睛緊閉不睜開，說話含糊不清難以辨別，舌頭黑得像燒焦的木頭，乾燥沒有津液滋潤，胸腹部按壓時疼痛難忍。這是因為溫燥的藥物搏結了血液，體內有熱而產生風證，瘀血積聚導致疼痛。他說：「這是產後熱邪侵入血室，因而產生風證。應當先清熱降火，治療風證並涼血，服用兩劑後稍微好轉。接著用琥珀、牛黃等藥物，稍微恢復了意識。然後用張從政的三和散，活血破瘀，服用三四劑後，惡露大量排出，像剛生產時一樣。當時已經是產後第十天了。於是各種症狀都消失了。

魏氏說：服用生薑、附子後才出現抽搐痙攣，是由於溫燥藥物搏結血液而產生風證。所以這類病案應當細心反覆研讀。如果是虛寒證，手腳難道不是冰冷的嗎？何況症狀有舌苔發黑、腹部不能按壓，而且在產後三四天的情況？又何況有面色發紅、脈象洪數的情況呢？

一位產婦產後，時常發作昏厥，身體發熱出汗很多，頭暈目眩口渴。有時頭痛噁心。醫師用四物湯涼血的方劑治療，病情沒有減輕。又用小柴胡湯，病情更加嚴重。汪石山診斷後，脈象都是浮洪有力。汪石山說：「產後出現這樣的脈象，又加上出汗很多而脈象不因出汗而減弱，按理是無法治療的。所慶幸的是呼吸不急促、沒有腹瀉。脈象如此，可能是被涼藥激發的。」於是用人參三錢、黃耆二錢、甘草、當歸各七分、白朮、麥冬各一錢、乾薑、陳皮、黃芩各五分，煎服五劑後，脈象收斂而病情逐漸平穩。

震按：浮洪有力的脈象，是產後最為忌諱的。加上身體發熱口渴、時常昏厥、頭痛噁心，幾乎與傷寒證相似。用小柴胡湯未嘗不是錯誤，因為方中原本就有人參。但出汗多頭暈，柴胡不適合使用。汪石山的論述明白確切，如果不是大劑量的人參，怎能挽救回來。至於說脈象如此，是恐怕被涼藥激發，後學的人怎能知道這個道理。服用五劑而脈象收斂，這個說法更是得到了驗證。

王僉憲公的夫人，產後因為洗澡，發燒嘔吐噁心，非常口渴想喝冷水吃瓜果，胡言亂語像發狂，不吃飯。身體向來豐滿，不受補益。醫師用清涼藥物，發熱反而加劇。汪石山診斷後，六脈浮大洪數。他說：「產後突然損傷氣血，孤陽外浮，內真寒而外假熱，應當大補氣血。」於是給予八珍湯加炮姜八分，發熱減輕了一大半。病人自知向來不適合人參、黃耆，不肯再服用。過了一天，又高熱如火。再給予前面的方劑，悄悄加入人參、黃耆、炮姜。接連服用二三劑，熱度退去身體涼爽而康復。

震按：病因洗澡而發燒嘔吐噁心，口渴想喝冷水，胡言亂語不吃飯。人們一定當作傷寒證看待。等到用清涼藥物而發熱加劇，就茫然沒有把握了。何況脈象洪數，用滋陰藥容易，用人參、生薑、肉桂就難了。竟然投用八珍湯而發熱減輕了一大半，停用人參、黃耆一天，又高熱如火。那麼這個病證適合溫補，不適合涼散，才顯然可見了。

孫東宿治療武進縣令孫康宇的兒媳，年紀十六歲。第一次生產女孩很艱難，兩天後偶爾感受風邪，接著吃了麵餅。當時醫師沒有仔細診察，竟用人參、白朮投下，立即高燒，胡言亂語口渴，出汗像洗澡一樣，氣喘腹瀉，腹瀉的都是黃水沒有糞便。一天一夜次數數不清，小便量少，不吃飯，症狀非常危險。當時是暑月，女科醫師見發熱不退，用黃芩、黃連等藥物，症狀更加嚴重。竟重用參、朮、肉豆蔻、乾薑等來止瀉，腹瀉沒有減輕，發熱反而加劇，氣喘出汗更加厲害，胡言亂語不止。醫師都推辭不治了。孫東宿前往診斷，六脈雜亂而沒有頭緒，一呼一吸跳動七八次，唯獨右關脈堅硬。猶豫了很久，因而想到暑月出汗是平常事，但風邪、麵食、瘀血，都未消除。補益藥用得太急了。書上說：瘀血如見鬼，治療應當消除瘀血和食積，解除暑氣，還可以謀求生存，不要急於放棄。於是用益元散六錢，解暑清熱作為君藥。仲景說：口渴而小便不順利的，應當先通利小便。何況水瀉更應當用它作為君藥。用山楂肉三錢作為臣藥，紅曲、澤蘭葉各一錢五分，消除瘀血，安神作為佐藥。香附、橘紅、半夏、茯苓以統理脾氣作為使藥。京三稜五分，消除先前服用的參、朮，破解其壅滯作為先鋒。用水煎服後就稍微睡著了。總共兩天，接連服用四劑，發熱減輕腹瀉停止，惡露稍微排出，脈象才有了頭緒。前方去掉三稜、紅曲，加入扁豆，而發熱完全退去，大便也正常了。

改用四君子湯加益元散、青蒿、香附、扁豆、白芍，調理而康復。

震按：前面兩個案例是虛證像實證，這個案例是實證像虛證。病證能迷惑人就像這樣。但是用黃芩、黃連而症狀更加嚴重，用參、朮兼溫熱藥反而更加厲害，也將束手無策。孫東宿得到關鍵的地方，在於右關脈單獨堅硬。確實相信善於治病的人，必定善於辨別脈象。如果是技術粗淺的醫師見到症狀極為沉重，脈象又一呼一吸跳動七八次、雜亂沒有頭緒，沒有時間仔細辨別，這個女子如何能夠生存？如今從辨別脈象得知病情，用藥自然遊刃有餘，而藥物得力之處，又在京三稜五分啊。

別駕沈石山的夫人，產後三天而腹部不舒暢。一位女科醫師為她瀉下，大瀉五六次。於是發燒噁心。又用溫膽湯止嘔吐，小柴胡湯退熱，服用四天。嘔吐與發熱不止，米粒不入口。又用八珍湯加童便，服用後昏沉糊塗，耳聾眼睛閉合，口渴腸鳴，眼瞼及手腳背都浮腫。因而請孫東宿診斷，六脈都數。當時是五月初二日。孫東宿說：脈書上說：數脈所主的病，其邪為熱，其正為虛。於是使用十全大補湯加炮姜進藥，半夜稍微清爽，吃了一碗粥，才睜眼說話。第二天因為多說話，又昏沉糊塗。又用人參、白朮各三錢，炮薑、茯苓、陳皮各一錢，甘草五分，煎服。身體微微出汗，全身出疹子，發熱退去而精神爽快。下午藥沒有接著吃，並且動怒，昏沉糊塗又像之前一樣。六脈散亂沒有規律，形狀像解開的繩索，疹子消失而虛弱到了極點。急忙用人參、白朮各五錢，炙甘草、炮薑、附子各一錢，接連服用二帖。當夜熟睡，只有呼吸的氣息還急促。初六日脈象又數，下午發熱不退。環跳穴旁邊長一個毒瘡像碗一樣大，紅腫微痛。前面的醫師於是歸咎於生薑、附子，打算用寒涼解毒藥。孫東宿說：這是胃中虛火遊行無法制止，是大虛的證候，不是毒瘡。《內經》說：強壯的人氣行則病癒，虛弱的人氣停滯則形成疾病。只有大補或許可以萬全。用寒涼藥物，只會加速他的死亡罷了。於是煎附子理中湯進藥，白天晚上各兩帖，人參、白朮都用七錢。服藥後疹子又出現，毒瘡消散無蹤，發熱也退去了。再用參苓白朮散，調理而完全康復。這都是因為產後誤用瀉下，導致變化百出，能不害怕嗎？

震按：八珍湯與十全大補湯，相差不遠。竟然一個服用後而病情加重，一個服用後而迅速減輕，其中的道理在哪裡？原來得力在肉桂以及加了炮姜。而敢於用生薑、肉桂，是由於透徹理解數脈的道理。「其邪為熱，其正為虛」這兩句話，與張景岳的看法恰好相合，英雄所見略同啊。現在的人一看到數脈，只知道是熱，絕對不敢用生薑、附子、肉桂，因此被誤治而夭折冤枉的人多了。但溫補既然已經投下，也必須數脈漸漸退去。仲景說：數脈不按時出現，就會產生惡瘡。所以後來有發毒的病變。孫東宿能認定是虛證，所以最終以大劑量溫補收功，比起胸無主見，隨境遊移的人，自然是仙凡之別了。

程石洲的妻子因為難產孩子死亡，憂愁苦悶。小腹有腫塊作痛，下午發燒，不想吃飯。孫東宿診斷後，脈象右邊大於左邊三倍，而且數。給予芎歸湯加山楂、澤蘭、肉桂。第二天下午，腰腹脹痛，追問之下。原來中午吃了一斤龍眼肉了。從此小腹漸漸脹大，大便三天未解。早晨流鼻血，夜間極熱，口渴。脈大沒有頭緒，病情非常危急。

用川芎、當歸、紅花、桃仁、青皮、檳榔、莪朮、山楂，用水煎，調入元明粉二錢。服藥後，排出乾硬糞便兩塊，安然而入睡。醒來後，稍微多吃了點粥，又復發脹痛。腹部大如斗，堅硬如石，呼吸急促不安，病情危險到了極點。於是給予五靈脂、山楂各四錢，凌霄花二錢，赤芍一錢，服藥後大便通暢，腹部軟化氣息平定，開始能吃粥，漸漸有了生機。但脈象仍然鼓指，這是腹中積滯還很多，不可不趁那個時機驅逐。用山楂、大黃各三錢，桃仁二錢，桂心、紅花各五分，炙甘草七分，煎煮後沖入元明粉一錢五分。當夜排出黑糞四次，發熱才退去。上腹部雖然消了，肚臍下仍然很大。仍然用桃仁承氣湯加山楂、滑石、紅花，煎煮後飲用。初五夜半大便通暢，臍腹脹又減輕了。後來用積塊丸調理，積塊完全消除。這一役，女科醫師在初起發熱腹痛的時候，就用平常套路的十全大補湯投用，哪裡料到像龍眼肉入腹，漸漸脹開。所以腹部也因此大脹。況且它的味道甘甜，尤其容易停滯。再加上地黃、人參、白朮，難道不堵塞嗎？從此而成大而且堅硬的證候。《內經》說：中滿者，瀉之於內，確實如此啊。她也是拘泥於朱丹溪產後必須大補氣血的錯誤啊。

震按：這個案例與前一個案例截然不同。數脈、大脈，都是產後所忌諱的。而那個案例用溫補，這裡用攻消，都獲得完全康復。自然不是名家高手不能如此。看汪石山論述浮洪搏指的脈象說：恐怕是涼藥所激發。這裡則認為積滯還很多，可見臨床上完全在於圓通活變，絕對沒有一成不變的方法可以死守的啊。

馬元儀治療蘇州布政使王管家的妻子，產後一個月，精神昏沉疲倦，胸中滿悶疼痛，咳嗽氣喘發燒，服藥反而漸漸加重，病情快要無法挽救了。馬元儀診斷後，兩手脈象沉澀兼結。馬元儀說：這個病證懷孕前已有潛伏的邪氣，產後氣血已經虛弱，邪氣更加內結，治療方法應當表裡兩和，使邪氣從體表透出，氣機從體內疏洩，疾病自然康復了。

用桂枝、柴胡、蘇梗、枳殼、半夏曲、萊菔子、杏仁、廣陳皮等透邪達滯的方劑。服藥後病勢暫時平穩，脈象也稍微舒緩。前面的醫師還因為氣血兩虛，急忙投用人參、生地、當歸、白芍等斂滯的藥品，於是導致整夜不安，好像喪失神志。不知道邪氣結在內部，反而用補益的方法，如同想把盜賊驅趕出去卻反而關閉了門。急忙改用透邪散結法。

用桂枝、炮薑、黃連、枳實、厚朴、廣陳皮等，一劑而胸悶中痛的證候就解除了。

再用栝樓實、柴胡、桂枝、半夏、枳實、杏仁、蘇子、桔梗等，再服一劑而表熱喘嗽的證候平定了。但大便不通，這是久病損傷了津液，腸胃失去滋養所導致的。加入生首烏一兩，大便得以通暢解除，餘邪完全去除。然而正氣大虧，繼續服用滋補氣血的方劑而康復。大凡疾病有虛邪內結，而正氣久虛的，應當補養正氣以托出邪氣，而不了解的人反而治療邪氣而損傷正氣。有正氣未傷，而邪氣正盛的，應當去除邪氣以安養正氣，而不了解的人反而用補益藥來阻滯邪氣。虛實不能辨別，大多導致冤屈沉沒無處申訴，而自己還不覺悟。難道不是荒謬嗎？

震按：產後的病因，如果是外邪，確實應當祛除邪氣，不可拘泥於朱丹溪的說法。曾見過懷孕前感受暑濕導致痢疾，痢疾沒多久就生產了，產後仍然痢疾，腹痛胸悶，裡急後重口渴，脈象數而大的，竟然用黃芩、黃連、檳榔、厚朴、滑石、木香，嚴重的則加大黃，非常有效。與這個案例的治法，病證不同而道理相同啊。