痿（1）

東垣治療一位患者。此人壯年時患有腳膝痿弱的病症，肚臍以下到尾骶部、臀部都感到冰冷，陰部出汗且有腥臊臭味，精液滑泄不能固攝。有人用鹿茸丸治療，沒有效果。李東垣診脈發現沉數而有力，便用滋腎丸治療。以寒涼藥物來對治熱證，引導藥力進入下焦，直達病所，瀉除命門相火的亢盛。服藥兩次後就痊愈了。

震按：陰部出汗腥臊臭味、精液滑泄不能固攝、脈象沉數有力，明顯是下焦濕熱所致。東垣自己說要瀉除相火的亢盛，這就是所說的腎熱則骨痿。

丹溪治療一位患者。這人形體肥胖，飲食味厚，常多憂愁憤怒，脈象常見沉澀。春季發病有痰氣不舒，醫生以為是虛寒證，用了燥熱芳香走竄的藥物。到了夏季兩腳無力，氣向上衝逆，食慾減退。丹溪說：「這是熱邪內鬱而導致脾虛，痿厥的病症要發作了。形體肥胖而脈象沉，还不是死證。但藥邪太過強盛，又正值火旺的時令，實在很難求生。」姑且給他服用竹瀝送服白朮膏，吃完二斤後，氣降食進。到了一個月後，仍然大汗淋漓而死。記下這件事作為誤用藥物的警戒。

震按：氣上衝就是喘逆，又加上食慾減退，病情已經很重了。何況還兼有兩腳無力呢？這是下虛上盛的證候。他說形肥而脈沉還不是死證，是取法《平脈篇》中肥胖之人應見浮脈的道理。大概是說脈象不是應當致死的脈象，實際是死於藥物的錯誤治療。

滑伯仁治療一位婦女。最初發瘧疾，正值夏季。醫生以為是脾寒胃弱，久服肉桂、附子等熱藥。後來瘧疾雖然退了，但積累的熱火熾盛，導致消穀善飢，每天吃幾十頓飯仍然不夠。整天端坐如同平常人一樣，只是眼睛昏花不能看東西，腳軟無力不能行走，腰胯睏倦酸軟，肌肉虛浮肥胖。到了初冬，伯仁診視，脈象洪大而虛軟濡澀。說：「這是痿證。是長夏季節過服熱藥所引起的。夏季濕氣當令，燥烈藥劑太過，火與濕都變得亢盛，肺熱葉焦，所以兩腳痿軟無力而不能運用。」於是用東垣治療長夏濕熱成痿的方法來治理，食量逐漸減少，眼睛漸漸能看清東西。到冬季末，忽然能下床行走如常了。

震按：東垣治療長夏濕熱成痿的方法，就是清燥湯。用在這個證候上最為合適。結合上面一個案例來看，可以說是對喜歡用辛燥熱藥之人的警戒。

石山治療一人。因久坐而腰痛，逐漸疼痛蔓延到右腳，再到左腳，又蔓延到左右手，不能行動。有的醫生當作風病來治療而用藥酒，有的當作血虛而用四物湯，一咽下去就痛，用被子覆蓋稍微溫熱就好些，用針砭治療則痛得更厲害。煎服熟地黃，或服用虎潛丸，又加上右側牙齒及面部疼痛。秋末，汪石山診視，脈象濡緩而弱，左脈比右脈更細小，有時澀，尺脈尤其虛弱。說：「這是痿證。」那人說：「痿證不應當疼痛。」汪石山說：「各類痿證都起於肺熱。您喜好喝酒，那麼肺熱就可想見了。《內經》說：治痿應當獨取陽明。陽明是胃。胃主四肢，難道只限於腳嗎？痿證兼有濕重的，就會筋脈弛緩而痿軟無力；兼有熱多的，就會筋脈拘急而作痛。」因而檢出《橘泉傳》給他看，才相信痿證也可以有疼痛。又說：「《內經》說：酒客不喜甘味。熟地黃味甘，而虎潛丸又加蜂蜜，那麼甘味過多會助濕而擾動胃火，所以右側牙齒和面部疼痛。」於是用人參二錢，黃耆一錢五分，白朮、茯苓、生地黃、麥門冬各一錢，當歸身八分，黃柏、知母各七分，甘草四分，煎服五帖，病就消除了。那人便停止服藥。冬季末又發病，仍服前方而痊愈。

震按：這個案例對病情的分析最為精確。用藥方面卻不敢完全相信。既然說熱多的會筋脈拘急而疼痛，而且現在右側牙齒和面部疼痛，為什麼重用參、耆這些甘溫的藥物？那麼少量的知母、黃柏，難道會有效嗎？

一人形體肥胖面色黝黑，素來怕熱而喜好喝酒。三十多歲，忽然發病自汗如雨，四肢都痿軟無力，而且怕冷，小便短赤，大便有時稀溏有時乾結，食慾也減退了。醫生當作風病治療，用獨活寄生湯、小續命湯都沒有效果。仲夏時節，汪石山診視，脈象沉細而數，大約有七至。說：「這是痿證。丹溪說：萬萬不可當作風病來治療。《內經》說：痿證有五種，都起於肺熱。就憑這一句話，便知道治療的方法了。《內經》又說：治痿應當獨取陽明。陽明是胃與大腸。胃屬土，肺屬金，大腸也屬陽金。金賴土來生長，土虛則金失所養，而不能向下生水。腎水乾涸則火勢旺盛，肺更加被傷。況且胃主四肢，肺主皮毛。現在發病四肢不能舉動的，是胃土虛弱；自汗如雨的，是肺金受傷。所以治痿的方法，應當獨取陽明，並兼清肺經的熱邪。這正是合於東垣清燥湯的治法。服用一百帖，果然痊愈了。

震按：脈象沉細而數，大約有七至，內部鬱積的熱邪已經很深了。為什麼不直接清其熱，而只用清燥湯這類清補兼施的藥物呢？因為痿證本是虛證，加上自汗如雨、飲食減少，那麼肺胃就更加虛弱了。所以用這個方子補土以生金，益水以制火，是治療根本。黃連、黃柏苦寒，茯苓、澤瀉淡滲，是治療標症。古人治病審慎周到到這種程度，也是因為知道必定能切中病情，所以能持久用藥而收到功效。