心脾痛

羅謙甫治療江淮漕運使崔君的長子。年齡二十五歲。身體豐滿肥胖。平時飲食豐厚。時常有熱證。因為吃了涼的食物，服用了寒性藥物。至元庚辰年秋天，長久瘧疾不癒。醫生用砒霜截瘧藥，用新打上來的冷水送服，禁止吃熱的食物。瘧疾沒有停止，反而增加了嘔吐腹瀉，腹痛腸鳴，時常胃脘當心而痛。屢次醫治無效。拖延到次年四月，因為勞累和煩惱，之前的證候大發作。羅診斷他的脈象，弦細而微弱，手足稍微發冷，面色青黃無光澤，情緒不快樂，厭惡煩雜，食慾減少，稍微吃飽就心下痞悶，嘔吐酸水，發作疼痛，冷汗時常流出，氣促，悶亂不安，需要與人額頭相抵而坐。《內經》說：上氣不足，頭為之苦傾；中氣不足，小便大便為之改變，腸為之苦鳴；下氣不足，則為痿厥心悗。又說：寒氣客於腸胃之間，則猝然而痛，得熱乃止。炅就是熱。非甘辛大熱之劑不能治癒。於是制定扶陽助胃湯。炮乾薑一錢五分，人參、草豆蔻、炙甘草、官桂、白芍各一錢，陳皮、白朮、吳茱萸、益智各五分，炮熟附子二錢。用生薑、大枣煎煮。服用三帖。大勢都已去除，疼痛減輕超過一半。到秋天先灸中脘三七壯，以幫助胃氣；其次灸氣海百餘壯，生發元氣，滋養榮養百脈。再以還少丸服用，就能夠正常飲食，增加肌肉。次年春天，灸足三里二七壯，這是胃的合穴，也幫助胃氣，又引氣下行。春天用芳香助脾，育氣湯加上白檀香。告誡他要懲忿窒欲，慎言節食。一年而恢復健康。

滑伯仁治療一位婦人。盛暑時腹瀉如注，手足厥冷，惡寒，胃脘當心而痛，從腹部牽引到脅部，轉變為痢疾，嘔吐噦逆，不能進食。醫生當作中暑霍亂治療，病情更加嚴重。脈象三部都微短沉弱，與呼吸不相應。說：這是陰寒極點了，不趕快溫補，就沒有生機。《內經》雖然說用熱藥要避開熱天，但又說如果有假借之氣，就沒有禁忌。於是用生薑、附子等溫藥，服用七天，所有證候都除去。再用丸藥去除其痢疾，而平安。

丹溪治療一人。用酒送服牛乳，患心疼多年，飲食沒有障礙。雖然盛暑飲食，身上沒有汗。醫生多用丁香、附子治療。身體瘦弱，食慾減少。每次疼痛時用東西頂住。脈象遲弱弦而澀。大便有時秘結，有時泄瀉。又苦於吞酸。時值七月。

用二陳湯加黃芩、黃連、白朮、桃仁、郁李仁、澤瀉。每天早晨服用。多次湧出黑水，像爛木耳一樣。服用了兩百多帖，脈澀逐漸消退，脈的次數逐漸增加，脈象純弦而逐漸充滿。當時冬天溫暖，心想他即將出汗，但血氣還未充實。用人參、黃耆、當歸、白芍、陳皮、半夏、甘草，服用後疼痛緩和。每天早晚各發作一兩次。於是給予麻黃、蒼朮、川芎、當歸、甘草等藥。剛吞下，忽然暈厥，過一會兒甦醒，大汗出，疼痛停止。

一位婦人春末時，心脾疼痛。自述腹部脹滿，手足寒冷超過肘膝，需要用棉包裹火烤。胸部怕熱，喜歡掀開衣服露出風涼。脈象沉細澀，稍重按則脈絕，輕按似弦而短。口渴喜歡熱飲，不能進食。用草豆蔻丸，三倍加入黃連、滑石，神麴為丸。白朮為君，茯苓為佐，陳皮為使。用湯送服一百丸。服到二斤而痊癒。

震按：這兩條脈象都看似虛寒，但丹溪用濕熱法治療。上一條屢次服用熱藥無效，而且多年飲食無礙，大便有時便秘有時泄瀉，知道是停飲所致。這一條以胸前怕熱喜涼，以及脈沉細澀為依據。所謂稍重按則脈絕，是因為細澀的緣故，與闊大而軟的虛寒脈象不同。所以加黃連、滑石。遍觀丹溪醫案，凡是脈弦細澀的，都不用溫藥。想來是他閱歷多而認識真切。又有一位婦人心與頭互相交替疼痛，用清空膏而癒。也說是瘦弱脈澀，用四物湯加桃仁、酒炒黃芩、陳皮、甘草調理。

虞天民治療一位婦人。四月間多吃青梅而得病。白天胸膈中劇痛如刀錐，到晚上胸中疼痛停止而膝蓋大痛。這是因為痰飲隨氣升降的緣故。醫生當作胃寒治療，給予生薑、肉桂、丁香、沉香、蓽茇、烏頭、附子之類。病情反而加劇，口渴，小便淋漓。虞天民診其六脈洪數而滑，知道是痰病。命令熬竹瀝，服用三天。口不渴了，小便也不淋漓了。但胸中與膝蓋互相疼痛如舊。用蘿蔔子研磨成汁小半碗，吐出痰半升。到夜裡疼痛尤其劇烈而昏厥。這是引動了痰邪猖狂的勢頭。再用吐法無效。一天清晨，用藜蘆末一錢，麝香少許，酸漿水調服。開始大吐，疼痛如同脫掉一樣。調養而平安。

震按：這一條與丹溪治療許文懿公的醫案相似。許公因為中脘有食積痰飲，接著感受寒濕，抑遏經絡，氣血不行，津液不通。痰飲上升則為痹疼，下降則為胯痛。需要用湧泄之法。於是用甘遂末一錢，放入豬腰子內煨熟食用，接連泄瀉七次。次日胯痛停止而腳能走路。但又大大發作嘔吐，不能進食，煩躁，氣弱不說話。朱丹溪說：多年鬱結，一旦泄瀉，只是引動其猖狂的勢頭。隨即連續用吐劑大吐。

又用朴硝、滑石、黃芩、石膏、連翹等一斤，濃煎冷飲。四天內喝完四斤。後來腹部微滿，大小便閉塞，脈搏歇止出現在寅時卯時。朱丹溪說：卯酉是手足陽明的對應，這是胃與大腸積滯未盡。兩天內令服用紫雪至五兩，得到稍微安寧。又小便閉塞疼痛，飲用蘿蔔子汁半杯，得吐後立刻通暢。又小腹滿痛不可觸摸，精神不佳，用大黃、牽牛做成丸藥，連續攻下，排出像爛魚腸、桕油條一樣的東西，而精神逐漸安定，脈搏不再歇止。從發病半個月，不能進食不能說話，只是脈象都平常弦大。次年實行倒倉法，完全痊癒。朱公此案，很像張戴人，比起花溪，更加險峻。所以節錄附在這裡。又有一個童子久瘧剛癒，心脾疼痛，六脈伏。疼痛稍微減輕時，氣口脈緊盛，其餘脈象皆弦實而細。考慮是宿食，用小胃丹十餘粒，服用了十二次，藥力尤其狠，恐怕難以學習。

遊以春治療一位寡婦。年齡三十多歲。忽然午後吐酸水一碗左右。到未時，心前區作痛。到申時疼痛加劇，暈過去不省人事。到戌時才甦醒。每天如此。屢次治療無效。遊以春來到，用二陳湯等降氣之劑，也沒有效果。仔細思考，忽然想起針經有說：未申時氣行膀胱。猜想有瘀血停滯於此經導致如此。於是使用歸尾、紅花各三錢，乾漆五錢煎服。吐出後疼痛停止，暈也不發了。次日再進一帖。第三日加大黃、桃仁飲用。小便排出凝血三四碗而痊癒。

震按：先吐酸水然後心前區作痛，醫者必定認為是胃病，而以痰氣兼濕熱治療，否則兼寒濕治療罷了。竟然是從發作時間想到氣行於小腸膀胱，果然得到小便排出凝血而痊癒。這就是《內經》所謂「病在上求之下」，豈是平庸的醫生所能做到？

孫東宿治療查良川。發怒後吃魚，魚骨哽在喉中。於是用饅頭、粽子肉等硬壓下去。骨雖然下去了，但覺得胸膈不舒服。又服了消骨藥兩天，胸膈脹痛非常厲害，飲食都從背後而下。惡寒發熱，六脈弦數。於是思考：骨哽之後，用硬物壓下，傷了胃脘，必定有瘀血停積於膈間，將食管逼到背後，所以飲食覺得從背後下去。現在只要消除瘀血，或許能使食管恢復正常。用五靈脂為君，山楂、延胡索、桃仁、枳殼為臣。

赤芍、丹皮、香附、山梔仁、柴胡、石菖蒲為佐使。水煎，加入韭菜汁一杯飲用。大便瀉下一次，立即胸膈寬快，疼痛減輕大半。飲食乃從右邊而下。右邊喉胸稍微疼痛，吞嚥東西非常困難，吐出的痰都有血腥氣。

改用山梔、赤芍、歸尾、桃仁、劉寄奴、五靈脂、丹皮、穿山甲煎服，加入韭菜汁服用。兩帖完全痊癒。

震按：同樣是瘀血導致疼痛，上一條難以辨別，這一條容易認識。因為硬物吞壓，啟發了思路罷了。然而想到食管被逼到背後，思路巧妙至極。

歙溪吳入峰之妻。胃脘作痛，兩脅脹急。痛一陣，就出一陣汗。兩顴發紅，唇口也紅。飲食湯水，喝下去立刻吐出，不能進食已經三天三夜了。孫東宿診之，兩寸脈洪大，兩尺脈沉微。孫用井水半碗，滾燙的開水半碗，名為陰陽湯，用此調元明粉一錢五分。服用後不僅不吐，疼痛減半。過一會兒，大便排泄三次。因為吃豆腐及粥太早，疼痛復發，唇臉都紅。這必定有蟲，所以才這樣。

給予桂枝、白芍、甘草、烏梅、川椒、五靈脂、杏仁，水煎。疼痛於是安定大半。

再給予蒼朮、厚朴、山楂、枳實、茯苓、延胡索、香附。一帖完全停止。但心背皮膚外面疼痛，不能挨著席子睡覺。

用川芎、當歸、茯苓、白朮、橘皮、半夏、厚朴、大腹皮、香附、甘草調養，完全痊癒。

震按：陰陽湯調元明粉，也是一種治療疼痛急症的治法。續用三方，都純正可宗法。

給諫章魯齋。暑月心中大痛，服用香薷飲，疼痛反而增加。李士材說：寸口脈弦急，是痰食交結。服用香砂二陳湯兩帖，疼痛雖然稍微減輕，但困苦煩悶。改用胃苓湯加半夏二錢、大黃三錢。瀉下黑屎數枚，疼痛減輕三四成。仍用前方加大黃四錢，瀉下膠痰十數碗，才平安。

章生公在南都參加科舉考試。八月初五，心口疼痛劇烈，以至於不能飲食。李士材診之，寸口脈澀而軟。給予大劑歸脾湯，加入人參三錢，官桂一錢。章生公說：疼痛而驟然用補法，我實在不敢。恐怕會與考場時間有妨礙吧？李士材說：只要你能相信我而服用，可以沒有妨礙。恐怕反而使用破氣之藥，那妨礙就必然了。於是服用，沒過多久疼痛減輕。再進一劑，同時飲用獨參湯。兩天而痊癒，科場之事順利完成。

王金壇說：我在讀中秘書時，館師韓敬堂先生常患膈痛。診其脈洪大而澀。

我用山梔仁、紅麴、通草、麥芽、香附、川芎、當歸煎湯，加入薑汁、韭菜汁、童便、竹瀝飲用而痛止。一天，勞倦忍飢，疼痛大發作。急忙請我到臥房，問說：早晨起來疼痛很厲害，來不及等您，服用了家兄的藥，藥下嚥如同刀割，疼痛更加劇烈無法忍受，為什麼？我說：莫非是二陳湯、平胃散、烏藥、紫蘇之類的藥嗎？回答說：是的。我說：既然如此，那又何必奇怪它會加重病情呢？勞動飢餓而發作，吃飽休息就停止，知道是虛證。飲用十全大補湯，一劑而痊癒。

震按：李士材公兩個醫案，一個用峻下，一個用大補，都以脈象為依據。王金壇公一個醫案，先用行血通氣，後用十全大補，先憑脈象，後憑病因。於是知道丹溪以脈、因、證、治命名其書，掌握其要點而病情無所遁形。

李時珍治療一人。平素飲酒，因為寒月哭母受冷，於是病寒中。吃飯必須佐以生薑、大蒜。到夏天酷暑，又多飲水，同時胸懷抑鬱。因而不病右腰部一點脹痛，牽引右脅，上至胸口，就一定要躺臥。發作時大便裡急後重，頻頻想上廁所，小便量多而次數多。有時吞酸，有時吐水，有時作瀉，有時陽痿，有時厥逆。有時得酒稍微停止，得熱稍微停止。但受寒食寒，或勞役，或入房，或發怒，或飢餓就發作。停止時則諸證消失。嚴重時每天發作兩三次。服用溫脾、勝濕、滋補、消導的藥物，都稍微停止隨即發作。李時珍思考：這是因為飢飽勞逸，內傷元氣，清陽陷遏不能上升所致。

於是使用升麻葛根湯合四君子湯加柴胡、蒼朮、黃耆煎服。仍然飲酒一二杯幫助藥力。藥入腹就覺得清氣上行，胸膈爽快，手足和暖，頭目精明，諸證如同掃除。每次發作一服就停止。如果減少升麻、葛根，或者不飲酒，則效果就遲緩。大體上人年過五十以後，其氣消減者多，增長者少；下降者多，上升者少；秋冬之令多，春夏之令少。如果稟賦薄弱而有前面諸證者，都適宜用此藥靈活法治之。

震按：這種病近來頗多。常常從右脅脹痛到中脘，或吞酸，或吐水，或作瀉，四肢冷，不能進食。

我常用二陳湯加香附、白芍、蒼朮、良薑、草豆蔻、胡盧巴等，服用頗有效。但容易復發，發作久了就逐漸加重。想要它不發作，實在苦於無策。觀察此病飲酒稍微停止，得熱稍微停止，似乎有間隙可尋。卻不用溫藥，而用升麻、柴胡、葛根、蒼朮、白朮、人參、黃耆升陽益胃，實在得力於李東垣。可惜沒有記載脈象為憾。然而說每次發作一服即止，那麼也還是不能不發作。

一位婦人胃脘痛，連一勺水都喝不進去，寒熱往來。有的從火治，用黃芩、黃連、梔子、黃柏；有的從寒治，用生薑、肉桂、吳茱萸。輾轉一個多月，形體羸瘦，六脈弦數，幾乎要死了。高鼓峰說：這是肝痛，不是胃脘痛。其病起於鬱結生火，陰血受傷，肝腎枯乾，燥迫成痛。醫生又投以苦寒辛熱之劑，胃脘重傷，怎能痊癒？急忙用滋腎生肝飲與之。一晝夜，服完三大劑。五更時熟睡，第二天疼痛停止，感覺飢餓了。再用加味歸脾湯加麥冬、五味子，十餘劑而愈。

震按：江應宿治療一男子，心脾痛，六脈弦數。說：這是火鬱罷了。投以薑汁炒黃連、山梔瀉火為君，川芎、香附開鬱，陳皮、枳殼順氣為臣，反佐以炮姜，從治一服而愈。再給予平胃散加薑炒黃連、山梔，神麴糊丸服用，永不發作。與此案脈同治法異，可以合併參考。

曾經閱讀《臨證指南》治療脘痛，大半是肝邪犯胃。或挾痰，或挾瘀，或兼寒，或兼熱。再辨胃之虛實，肝之寒熱，而錯綜參伍以為治。就是紫金丹、栝蔞薤半桂枝湯，瀉心和枳實、薑汁，異功散加當歸、白芍。總都是古法，不立新方。

其中用石決明、桑寄生、阿膠、生地、枸杞、茯苓、石斛等以養胃汁，就是高鼓峰滋腎生肝法。

其中用蘇木、人參、桃仁、歸尾、鬱金、梔仁、琥珀、茺蔚子，用紅棗肉為丸，就是孫東宿治療查良川的方法。唯有緩慢驅逐其瘀，用蜣螂、䗪蟲、五靈脂各一兩，桃仁二兩，桂枝尖生用五錢，蜀漆炒黑三錢，老韭白根搗汁為丸，用蟲類入血搜逐，以及各種配合之藥最為巧妙。又有陽微濁凝，用炒川椒一錢，泡乾薑一錢半，炮黑烏頭、附子各三錢，大劑辛熱驅寒，不加監製之藥最為猛烈。只有這兩個方子有大力量。然而《指南》全書，也只是數年的醫案，難道足以概括先生的一生？自刊行以來，滋潤後學，受到其恩惠的人很多。但腹中空虛之輩，又藉此書容易抄襲，每遇一證，就抄錄其辭句的精華，以及藥方的纖巧而平穩者，記錄以應酬，竟然可以懸壺行醫。無論大部醫書，畏如望洋，即使小部醫書，也束之高閣。只奉《指南》，樂於其簡便，而不知學問日益淺陋。唉！難道是《指南》誤人嗎？還是人誤了《指南》呢？

〔附〕薛生白先生治療嘉善一人胃脘痛，胸膈痞塞。一向作痰治氣治，均無效。有前輩給予控涎丹，服用數日，大瀉不止，上面稍微舒暢但身體疲倦得很。於是進服六君子湯，數帖後，精神恢復而疼痛脹滿又像從前了。薛用千金子煎湯，磨沉香、木香、檀香、降香、丁香，服用一個月而完全痊癒。服用時也作瀉，薛說無妨。所以堅守其法而收功。

杭州議敘部郎葉體醇少年時，脘痛不能食，身體極度羸瘦。上海杜良一先生用《綱目》厚朴煎丸，每天早晨用人參二錢煎湯送服丸藥三錢。服用一個月而疼痛除根，食量大增，身體於是肥胖。

厚朴煎丸：厚朴去皮，銼碎使用。生薑二斤連皮切片，用水五升同煮至乾，去掉生薑，焙乾厚朴。用乾薑四兩，甘草二兩，再與厚朴同用五升水煮乾，去掉甘草，焙乾生薑和厚朴，研為末。用棗肉、生薑同煮熟，去掉生薑，搗爛棗肉和丸如梧桐子大。每服五十丸。