五淋

吳茭山治療一位婦人，患有淋病，小便次數頻繁且疼痛，身體煩躁不安。醫生用治療熱淋的方法，給予八正散、連子飲，服用後病情更加嚴重。吳茭山診脈後，發現脈象沉數無力，知道這是氣與火轉而鬱結在小腸的緣故。

於是給予木通、夌藁節、車前子、淡竹葉、麥冬、燈心、甘草梢、腹皮這類藥物，服用後就痊癒了。這是因為小腸是多氣少血的經脈，如今病脈顯示是氣鬱，卻反而使用大黃、梔子、黃芩這些味道濃厚、苦寒的藥物，寒性過重會損傷氣，病情因此加重。不知道血中有熱，是有形的熱，屬於實熱；氣中有熱，是無形的熱，屬於虛熱。凡是氣中有熱的，應當使用清涼、藥性輕薄的方劑，沒有不獲效的。還要區分氣血多少的經脈，辨別藥物的溫涼與厚薄，仔細審察病機，這樣就不會有失誤了。

中書右丞合剌合孫，患小便次數多但量少的病，日夜大約二十多次，肚臍腹部脹滿，腰腳沉重，無法安睡。至元癸未年季春，羅謙甫奉旨為他診治。脈象沉緩，時常帶有數脈。我常記得小便不利的情況有三種，不能一概而論。如果津液偏滲到腸胃，導致大便泄瀉而小便澀少，這是第一種，應當用分利的方法。如果熱邪搏結在下焦的津液，導致熱澀而小便不行，這是第二種，必須用滲泄的方法才能痊癒。如果脾胃氣機澀滯，不能通利水道，下輸到膀胱進行氣化，這是第三種，可以順氣使水液施化而出。如今右丞平素飲食肥甘厚味，濕熱內蓄，不能施化，膀胱竅道澀滯，所以小便次數多而量少。應當用緩和泄利的方法，必須以甘淡藥物為主。於是使用茯苓為君藥，滑石味甘性寒，質滑能利竅；豬苓、琥珀味淡，能滲泄而利水道，這三味為臣藥。脾臟厭惡濕氣，濕氣內蓄，則脾氣不能運化，補益脾臟、勝過濕氣，必須用甘味來輔助，所以用甘草、白朮為佐藥。鹹味入腎，鹹味向下泄利屬於陰，澤瀉味鹹能瀉除伏水。腎臟厭惡乾燥，應急用辛味來潤澤，津液不行，用辛味來發散。桂枝味辛，能散濕潤燥，這是根據病情需要而用，所以用這兩味藥為使藥。煎藥時用長流的甘瀾水，使藥力向下幫助腎氣，製成大劑量湯藥，讓藥力直達下焦而作用迅速。服用兩次後，小便次數減少一半，十天左右就痊癒了。

震按：前面兩個案例討論治療淋病的道理，最為明白通暢。後面兩個案例則是淋證的其他病因，雖然是通過詢問得知，但唐公的靈敏領悟，更是不可企及。

羅謙甫又治療劉太保的淋病。劉太保問：「近來夏天，同行的人多有淋證，是氣運造成的，還是水土的原因呢？」羅謙甫說：「這裡其他人沒有患此病，唯獨您有，恐怕不是氣運或水土造成的。」接著問：「您近來多吃了什麼東西？」劉太保說：「宣使賜給我一百多對木瓜，我就用很多蜜煎煮了，每次客人來，都用這個招待，一天吃三五次。」羅謙甫說：「淋病就是由此引起的。《內經》說：『酸味吃得太多，會使人小便不通。』停止飲用就會好了。」劉太保問：「酸味導致淋病，道理何在？」羅謙甫說：「小便由氣所主。《經》說：『酸味進入胃中，其氣收澀，向上影響上中二焦，不能正常出入。』不能出去就停留在胃中，胃中溫和，就會向下注入膀胱之胞，胞壁薄而軟，遇到酸味就會收縮蜷曲，約束不通，水道不行，所以小便不通而澀滯，於是形成淋病。」果然如他所說，劉太保的病就好了。

唐與正治療吳巡檢，病患不能小便，躺下時還能稍微排出一些，站著時卻連一滴也排不出。醫生們用遍了通利小腸的藥物，都沒有效果。唐與正於是問吳巡檢：「平常都服用什麼藥？」吳巡檢說：「常服黑錫丹。」又問：「是誰結的砂？」回答說：「我自己做的。」唐與正恍然大悟說：「這一定是結砂的時候鉛沒有完全轉化，硫黃飛散了，鉛砂進入了膀胱。躺下時鉛砂偏向一側，還能小便；站著時鉛砂正好堵塞水道，所以不能通利。」於是讓他取來金液丹三百粒，分成十次服用，用瞿麥湯送下。膀胱得到硫黃的作用，積聚的鉛變成了灰，從尿道排出，一顆顆像細砂一樣，病就好了。

朱丹溪治療一位老人，因為疝氣疼痛二十年，長期服用蒼朮、烏頭、附子等藥，疝氣稍微好轉。後來又患淋病十多年，其間服用過硝石、大黃等各種治淋的藥，都沒有效果。忽然頸項右邊長了一個大癰疽，連及鎖骨上窩，不能吃東西，淋病疼痛更加劇烈，痛苦喊叫，疲憊不堪。當時正值六月，脈象短澀，左脈微似弦。這都是之前烏頭、附子積聚的毒素所致，導致血液凝積滯留，蓄積充滿膀胱。脈澀代表敗血，脈短代表血耗，忍痛傷血，喊叫傷氣。知道他小便後有像敗膿一樣的東西，一問果然如此。於是先治療淋病，讓他大量取土牛膝的根、莖、葉，濃煎成湯，並用大劑量的四物湯一起服用。三天後，疼痛和敗膿逐漸減少，五到七天漸漸停止，瘡的形勢也穩定了。這是因為四物湯能夠生血。只是食慾不振，瘡口沒有收斂，於是改用四物湯加入人參、黃耆、白朮熬成膏，再用陳皮、半夏、砂仁、木香煎取清汁，調和藥膏給他服用。漸漸地能吃飯了，一個月後瘡就痊癒了。

震按：土牛膝汁治療血淋最有效，因為它能疏通滯留的血液。脈象澀的人，更適合用它。朱丹溪將它與四物湯合用，是因為脈象兼有短脈，即使脈不短，也適合這樣用。脈澀代表血瘀，但也主血虛。

〔附〕周慎齋治療一位年老的人，因為行房時強忍不泄精，導致小便不利，各種藥物都沒有效果。這是腎虛而氣滯血凝所致。用土牛膝搗汁，加酒服用兩碗，小便時排出長三寸和六寸的蟲狀物兩條，病就好了。

朱丹溪又治療一位男子，患淋病很久，陰囊腫大像球，陰莖像槌子。因為服用太多通利的藥物，疼痛非常劇烈，脈象微弱得像線一樣。用人參、黃耆、當歸、白朮，加入肉桂、延胡索各一錢，以及木通、山梔、赤芍、赤茯苓、甘草梢等藥。服用一劑後疼痛稍微減輕，服用兩劑後小便通利，服用四劑後痊癒。

薛立齋治療大尹劉天錫，體內有濕熱，大便滑利，小便澀滯。服用淡滲的方劑後，小便更加滴瀝不暢，小腹、腿、膝都腫了，兩眼脹痛。這是腎經虛熱在下焦，淡滲的藥物引導損傷了陽氣，陰氣無法化生。於是使用地黃滋腎二丸，小便恢復正常。之後再用補中益氣湯，加入麥冬、五味子，同時服用而康復。

震按：服用通利藥物已經很多，脈象微弱如線，治療方法必然應該用補法了。

仍然兼用延胡索、赤芍、木通、赤苓、山梔等利血利水的藥物，是因為他的症狀仍然疼痛劇烈。可見淋證適合用通利方法的居多。只有薛立齋案例中所敘述的病因病情，必定要用他所用的那三個方子。他合用滋腎丸，是因為小便仍然澀滯。如果確實是陽虛脈微，又應當用金匱腎氣丸，與知母、黃柏不相宜。至於像葉天士治療淋病，

有使用虎杖、麝香、大黃、牽牛、兩頭尖、威喜丸、黃連、黃柏、龍膽草、蘆薈、人參、鹿茸、八味丸等方劑，比起薛立齋的方法更多而且完備了。

孫東宿治療丁耀川的母親，年紀四十四歲，經常患胃脘痛，守寡吃素十五年。七月中，因為生氣，吐了約一碗血，沒幾天就平復了。九月又生氣，吐血如前，還加上腹痛。到了次年二月，忽然裡急後重，肛門劇痛，兩側胯骨也痛，小便短少澀滯，只能滴出幾點，疼痛難以形容。腰和小腹的熱感，像被滾水燙一樣。每天只能仰臥，不能側身，一側身左邊胯骨和腿就痛得很厲害。小便痛時，肛門的痛就減輕；肛門痛時，小便的痛就減輕。遇到驚嚇恐懼，下墜感更重且更痛。月經兩個月沒來，往常月經來時，腰腹一定會痛，會排出很多紫黑色的血塊。現在又白帶像水一樣流出來，口渴，整夜睡不著，不想吃東西，容易發怒，臉和手腳虛浮，喉嚨裡好像有痰梗著，肌肉消瘦了一半。孫東宿診脈，脈搏每呼吸只有四次，兩寸脈軟弱，右關脈滑，左關脈弦，兩尺脈澀。根據脈象，上焦氣血不足，中焦有痰，下焦氣凝血滯，鬱結化火。因為下焦的疾病，由肝腎主管，腰胯是肝經循行的部位，而大小便由腎主管。根據症狀，臉和手腳虛浮，是脾氣極度虛弱；不想吃東西，是胃氣不充實；失眠是因為過度憂愁思慮導致心血不足。總之都是七情所傷的緣故。《內經》說：「二陽之病發心脾，女子不月。」這個病與之相近。而且正值火氣當令的時節，確實值得憂慮。所幸脈象還不數，聲音還清亮。於是先為她開鬱清熱，疏暢肝氣，等度過夏天之後，再急速補養陰血。必須戒絕怒氣，使血液能循經運行，才能獲得生機。起初投用當歸龍薈丸，來撤除下部的熱邪。

接著用四物湯，加入龍膽草、知母、黃柏、柴胡、澤蘭，煎湯後送服滋腎丸。連續服用四天，腰和小腹的熱才開始消退。

之後用香薷、石葦、龍膽草、桃仁、滑石、杜牛膝、甘草梢、柴胡，煎湯送服滋腎丸。大小便的疼痛完全減輕。

孫東宿說：族侄孫伍仲，三十歲，喜歡飲酒和女色，患小便血淋疼痛。

我給他滑石、甘草梢、海金沙、琥珀、山梔、青蒿，用茅草根煎膏做成藥丸，每天早晨用燈心湯送服三錢，病就好了。五年後，因為生子較晚，服用補下元的藥物過多，血淋又發作。小便中疼痛劇烈，站著就不能解，必須蹲下像婦女一樣才能解出，都是大血塊，每次排出約一二碗。各種通利清熱的藥都嘗試過，沒有效果，脈象都洪數。我給他五靈脂、蒲黃、甘草梢各二錢，小薊、龍牙草各三錢。兩劑藥後疼痛減半，但血塊仍然存在。改用瞿麥、山梔、甘草梢各二錢，茅根、杜牛膝、車前草葉各三錢，生地、柴胡、川柏、木通各一錢。四劑藥後疼痛完全減輕，出血完全停止，只是小便還有些淋漓不盡。六脈也變得和緩，不像之前那樣了。

之後用四君子湯加入葛根、青蒿、白芍、升麻、知母、黃柏來調理，完全康復。

震按：上一條不用補法，下一條不用養陰，辨證最為清楚。如果效法薛立齋、張景岳，拘泥於歸脾湯、補中益氣湯、六味地黃丸、生脈散，必然會成為這兩個證候的障礙了。

又治療李寅齋，患血淋將近兩年未癒，每次發作十多天，小便艱澀難出，尿道口疼痛不可言喻。將要發作時，必定先有面部發熱、牙痛，然後出現血淋。發作前幾天，喝湯水喜歡溫和的；再過兩天喜歡熱的；又過兩天，非冷得像冰一樣不可。煩渴非常嚴重，常常連續喝井水二三碗。在不發作時，大便燥結，四五天一次；發作時則腹瀉而不實。脈象左寸短弱，關脈弦大；右寸下半指與關脈都滑大；兩尺脈都洪大。據此判斷是中焦有痰，肝經有瘀血。之前服用滋陰降火以及淡滲利竅的方劑，都沒有效果。而且年紀六十三歲，病程已久，失血又多，怎能不兼用補法呢？應當去瘀生新，提清降濁。用四物湯加杜牛膝來補新血，滑石、桃仁來消除瘀血，枳實、貝母來化痰，山梔仁來降火，柴胡來提升清氣。二十劑後各種症狀逐漸減輕。再用滑石、知母、黃柏各一兩，琥珀、小茴香、肉桂各一錢五分，元明粉三錢，海金沙、沒藥各五錢，用茅根汁熬膏做成藥丸，每次服用一錢，空腹和晚上用茅根湯送下，病就好了。

又治療祝芝崗秀才，他喜歡在酒後行房，採用三峰採戰、對景忘情的方法，導致血淋。從仲夏到年底都沒有痊癒，小便時排出或紅或紫的物質，裡面有像筋膜一樣的塊狀物，或者像蘇木汁的顏色，偶爾有小黑點，三五天發作一次。有時勞心、有時勞力、有時久站或久坐也會發作。各種治療都沒有效果。孫東宿觀察他面色白而清瘦，肌肉非常消瘦。診其脈象，左寸沉弱，關脈尺脈弦細，右寸略滑。據此判斷，必定是肺經有濁痰，肝經有瘀血。總是由於酒後竭力縱慾，淫火交相煽動，精液脫離正常通道，不懂得澄心調氣、攝精歸源的方法，以致凝滯在經絡，流入尿道。所以新血運行到此處，被阻塞而形成淋濁。三五天發作一次，是積滿了就會溢出的道理。先給予丹參、茅根濃煎服用，小便用瓦器盛接，過一會兒就變成金色的黃沙。於是使用腎氣丸加入琥珀、海金沙、黃柏，用杜牛膝連葉搗汁熬膏做成藥丸來調理。另外用川芎三錢、當歸七錢、杜牛膝草根煎服。在將要發作時，

用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香研成粉末，用韭菜汁、藕汁調服。去除那些凝結的精液和敗血，新血才能回歸原位，病根就可以除去了。三個月後完全痊癒。

震按：前一個案例說「怎能不兼用補法呢」，而所謂的補法，不過是四物湯罷了，其餘的都是消瘀和清利的藥物。第二個方子中知母、黃柏各一兩，小茴香、肉桂各錢半，這是滋腎丸的用意，而重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙作為佐藥，用茅根汁做成藥丸，仍然是清利兼消瘀。以六十三歲的老人，兩年的病程，治法如此，確實相信血淋適宜通利而不適宜補益了。後一個案例用腎氣丸加黃柏、琥珀、海金沙，用杜牛膝汁熬膏做成藥丸，這是在溫補下元的藥物中，佐以清利濕熱、疏通瘀竅的方法，和前一個案例稍有不同。而煎方中的川芎、當歸、杜牛膝，

以及末藥中的滑石、海金沙、桃仁、麝香、韭菜汁、藕汁，仍然是行瘀通竅，並沒有人參、黃耆、熟地等藥。大致原則可以概見。

李士材治療縣令嚴知非，患淋病多年，疼痛像刀錐刺一樣。凡是清火疏利的方劑，總計用了三百帖，病情卻日益嚴重。到了年底，李士材為他診治說：「兩尺脈數而無力，這是虛火。向來醫生都拘泥於『痛無補法』，越疏通就越虛，越虛則虛火越旺。」於是使用八味丸的藥料，加入車前子、沉香、人參。服用八劑後，疼痛減輕了一兩分，但小便頻數仍然如故。原來的醫生進言說：「淋證作痛，必定是實火。如果多用溫補，恐怕幾天之後，一定會胸悶氣絕而無法救治了。」嚴知非疑惑恐懼，又來和李士材商議。李士材說：「如果不適合溫補，那麼服藥後病情必然加重。現在既然已經減輕了，還有什麼可疑慮的呢？」於是早晨服用補中益氣湯，晚上服用八味丸。過了一個月，病好了十分之九。之後更倍用人參、黃耆，十四天就完全康復了。

張路玉治療太史沈韓倬，患膏淋病，小便頻數，晝夜一百多次。白天小便滴瀝不通，時常想解，疼痛像火燒一樣；夜裡雖然頻繁排出，但每次排出的量比平常多一倍，小便中像油脂、像鼻涕一樣的東西很多。先前曾服用清熱利水的藥物半個多月，病情反而加劇，面色萎黃，飲食難以下嚥。張路玉為他診脈，脈象弦細而數，兩尺脈按壓時更顯堅實，而右關脈澀大而少力。這是腎水本來就虧虛，加上勞心思慮，導致肝木乘脾所致。治療方法應當先充實中焦脾土，使其能像堤防一樣制約水濕，這樣陰火就不致於下流，清陽之氣得以上升，氣化通暢，疼痛澀滯就好了。如果使用清熱利水，就會使氣更陷、精更脫，小便更加不通。於是確定用補中益氣湯，人參用三錢。服用兩劑後，疼痛雖然稍微減輕，但病人求效心切，改為服用四苓散加知母、麥門冬、沙參、花粉。剛服一劑，整夜痛苦加倍。於是專門服用補中益氣湯，並配合六味丸，用紫河車熬膏代替蜂蜜來調理。服用人參用盡一斤多後，就痊癒了。

震按：淋證，像孫東宿的治法，是常法；這兩個案例的治法，是權變之法。常法與權變運用得當，都是通過審察脈象來辨別。莊子說：「匠石覺而診其夢。」夢怎麼能診呢？「診」這個字的意思是「審」。向來只說「診脈」，沒有領會「診」字的含義。不知道善於診斷，就是善於審察。審察得明白，病情自然顯現。推廣到望、聞、問、切，素來稱為「四診」，可見這四項都需要仔細審察。